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肺癌诊疗规范化践行项目全国启动会：大咖聚首畅谈指南推广

2018年04月26日

编译：肿瘤资讯编辑部

来源：肿瘤资讯

2018年4月21日，在美丽的金陵古都南京，CSCO指南发布会隆重开幕，2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南更新内容正式发布。4月22日由罗氏举办的肺癌诊疗规范化践行项目全国启动会（GPS）隆重召开，此项目旨在推进诊疗规范在基层医院的推广。【肿瘤资讯】邀请到我国肺癌界大咖吴一龙教授、程颖教授和周彩存教授，与大家一起讨论新版指南的临床意义、靶向药物进入医保对临床实践影响，以及如何推进基层医院肺癌规范化诊治等热门话题。

肿瘤资讯：您如何看待《2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南》的相关更新？这些更新对临床实践有什么意义？

吴一龙教授：制定CSCO指南核心思想有三个：第一，照顾我国地区发展的差异性，指南采取一级推荐和二级推荐，可选策略和基本策略；第二，药物和治疗措施的可及性；第三，药物价值，用适当成本取得适当结果，2018CSCO指南每一处更新都体现这三个核心思想。例如早期肺癌加入靶向辅助治疗，吉非替尼、厄洛替尼可及性好，价格下降且进入医保，在疗效上延迟了患者疾病复发。目前免疫治疗尚未在我国上市，但今年公布了我国自己的数据，尽管是好药但在指南里没有列进去。可以说这个指南非常接地气，在任何地方都可使用。

程颖教授：小细胞肺癌治疗上最近五年来没有取得大的突破，CSCO的小细胞肺癌专业委员会在探索和期待。未来小细胞肺癌治疗主要有两个方面，第一抗体偶联药物，如Rova-T，目前三线治疗疗效不理想主要与阈值有关；第二免疫联合治疗，纳武利尤单抗（nivolumab）联合伊匹木单抗（ipilimumab）治疗TMB高表达的SCLC总生存期达22个月。另外如PARP的抑制剂、Aurora激酶正在研究，通过对SCLC机制的深入研究和在临床研究中的不断探索，未来小细胞肺癌一定会有突破。

周彩存教授：本次肺癌指南修改幅度较大，在检测方面检测范围扩大，从常规EGFR、ALK基础上增加ROS1，引入新的检测技术如NGS。在辅助治疗上加入靶向治疗，因为来自中国的数据提示吉非替尼、厄洛替尼辅助治疗显著提高DFS。野生型非鳞NSCLC 的一线治疗中的培美曲塞、贝伐珠单抗和重组人血管内皮抑素，因治疗成本下降，证据级别都有所提升。靶向治疗方面，EGFR突变病人一线可使用奥希替尼。这些更新可让更多的病人接受更好的治疗。指南对基层医生，县级、地市级医院帮助会很大，让他们把现有知识、技术、诊疗策略应用到临床实践当中去。

肿瘤资讯：2017年7月13日，人力资源和社会保障部将特罗凯和安维汀等36种药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》。请问您认为这对临床实践会产生哪些影响？

吴一龙教授：指南的可及性最大的问题是价格，在全世界保健系统分成两大类，一类药物批准上市后医保跟着覆盖，不会滞后，这主要在欧美发达国家。另外一大类是药物批准上市后医保并没有跟上，这在我们中国较为明显。2017年国家将这些药物纳入医保只是迈开了第一步，很多人都感觉到确确实实改变了。另外，我们还可以做得更好，在批准药物时就开始谈判把价格降下来，老百姓才会更早的受益，台湾具有很好经验可以借鉴。

程颖教授：特罗凯、安维汀等36种靶向药物进入国家医保目录，大大降低了患者的负担。在中国，可及性和价值比都非常重要。除精准医疗落地之外，还要关注社会公平性，因此靶向药物进入医保影响指南的更改。在医保目录落地之前，由于靶向药物价格昂贵，患者无力承担，极大限制了临床应用，许多患者失去治疗机会或者购买假药，延误了最佳治疗时机，让肿瘤医生和患者感到无奈…多种靶向药物纳入医保且大幅降价，改变了临床医生在治疗决策时有药不能选、患者有药无力用的困境。医保目录落地实现了国家精准化的服务，大的方面实现健康中国和真正的精准医疗，小的方面让病人用得起，能够延长生命、提高生活质量。

周彩存教授：改变非常大，安维汀价格下降60%左右且进入医保，病人接受靶向治疗机会增加，有更多病人有机会接受好的药物，对病人绝对是福音。

肿瘤资讯：36个品种成功进入国家医保，这些药物将会惠及更多患者。而目前的分级诊疗政策下，在当地中小医院治疗的肿瘤病人比例呈现上升趋势。这对于市级医院和基层医院的肿瘤相关学科来说，是否是个发展的机会？您如何看待市级医院和基层医院肿瘤诊疗发展的方向？CSCO指南对这些医院的肿瘤诊疗的规范化是否有推动作用？

吴一龙教授：将肿瘤病人放在区级医院，我是不太同意的，因为肿瘤治疗是复杂的，但在县级医院是可以做到的。目前在县级以下医院治疗水平差距非常大，来执行这么复杂的治疗难度还很大。指南的公布之后，结合CSCO协会和国家健康委员会行政的力量，把知识规范推广普及到基层，希望通过两三年时间让县级医生能够接受指南。指南已经照顾到地区差异，县级医生完全可接受，这也是未来工作的重点。

程颖教授：在中国基层医院如市、县医院逐渐建立肿瘤科，在吉林省，吉林省肿瘤医院组建了20家肿瘤科的联盟，培训肿瘤专科知识、诊疗理念、宣讲指南，推进继续教育。我们肿瘤专科联盟进行统一基因检测，给出检测结果和治疗建议；第二个方面，简化药物的审批流程；第三免疫靶向药物要进入临床实践、进到基层需要更多的培训，包括如何能够预处理、避免出现严重毒性反应等。

周彩存教授：绝对是很好的机会，让基层和经济条件不好的病人有机会接受靶向治疗。然而，基层医生对这些药物认识机会少，使用机会少，感知性少。现在药物普及度很高，县级和地市级医院都有药，我们医生使用增多，会帮助提高诊疗水平。如何处理毒副反应，如何合理使用，这需要教育的过程。我们通过GPS让更多专家了解毒副反应及其处理，让基层医生大胆使用这些药物，让更多病人接受治疗。这是为什么办GPS的主要原因，以便安全合理使用这些药物。当然，长期使用以后医生诊疗水平会提高上去，这是好事。

肿瘤资讯：随着越来越多新药即将或已经进入中国临床，今年免疫治疗也很有可能进入中国，您是否觉得免疫治疗未来会改变野生型NSCLC人群的临床诊疗实践？对目前的中国患者来说，当下如何最大化这部分人群的获益？

吴一龙教授：2018AACR大会上公布的中国的CM078研究，在野生型病人，二线免疫治疗单药已经远远超过化疗，而且是大幅度的超越。在这种情况下，假如免疫治疗价格能够降到适当的范围，肯定是取代了，因为副作用少，疗效好，用的时间长，部分病人能够治愈，这肯定是标准治疗。所以我觉得趋势已经完全不可阻挡。

程颖教授：免疫靶向是近年来所有肿瘤的研究热点，当然肺癌是首当其冲，目前FDA已经批准三个免疫治疗药物用于二线治疗，包括纳武利尤单抗（nivolumab）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab）和Atezolizumab。帕博利珠单抗（Pembrolizumab）还可用于PD-L1表达≥50%晚期NSCLC的一线治疗，还有局部晚期NSCLC的免疫维持治疗。由中国主导吴院长牵头的CheckMate-078研究，入组504例患者，90%患者来自中国，在病人选择上更精准，排除驱动基因阳性患者，根据PD-L1表达分层，总生存期12个月对于9.6个月，鳞癌组12.3个月时间更长。该结果与017、057整体趋势一致，后续我国免疫靶向治疗研究会很多。我国信达、百济神州、恒瑞都有免疫药物在做临床研究。免疫治疗也存在一些问题，比如应用时机，是二线、一线还是更早期使用；免疫治疗预测的标志物的问题，除了单药之外，联合化疗好还是IO联合IO好，还有联合抗血管生成药物，都需要进一步探索。

周彩存教授：免疫治疗大大改变了临床实践，例如PD-L1高表达大于50%的病人，免疫做的比化疗好，这部分群体可考虑单独免疫治疗。对于低表达的病人，免疫加化疗比化疗看到了更好的疗效，这部分群体可考虑免疫加化疗。但这种策略是不是能取代我们现在的治疗策略，比如Atezolizumab联合化疗PFS达到9.2个月，总体生存达到两年以上，但在中国人群数据如何，需要进一步确认。在现阶段的情况下，免疫加化疗是标准，贝伐珠单抗加化疗也是标准治疗。如何进行选择是下一步应该考虑的重点课题。