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江倩教授谈慢性髓系白血病急变患者与老年急性髓系白血病患者的诊疗管理

2018年01月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2017ASH会议结束已1个月，而血液科医师的学习热情依然高涨，为更好的向大家传递血液系统疾病诊疗的最新进展，辉瑞携手中华医学会血液分会白血病淋巴瘤学组，邀请血液学领域的顶尖教授共同打造“ASH最新进展”系列主题会议，2018年1月7在北京开启第一站。会议期间肿瘤资讯邀请北大人民医院江倩教授为血液同行介绍慢性髓系白血病急变的高危因素、预防与治疗以及老年急性髓系白血病的诊疗与管理。

江倩

主任医师、博士生导师

北京大学人民医院北京大学血液病研究所、血液科副主任
国际CML基金会国家代表委员会成员、亚太血液联盟临床试验网主要研究者、中国中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员、中国慢性粒细胞白血病联盟秘书长、中国医药教育协会血液学专业委员会副主任委员等
《中华血液学杂志》、《中国实验血液学杂志》和《临床血液学杂志》编委
以第一作者或通讯作者在Blood和Leukemia等国外期刊以及《中华血液学杂志》等国内核心期刊上发表文章50余篇，参编全国住院医师和研究生培训教材以及学术专著7部

慢性髓系白血病（CML）急变的高危因素、预防与治疗

江倩教授：绝大部分慢性髓系白血病患者在TKI时代通过规范诊疗可获得很好的治疗结果，生存期接近正常人，但仍有少部分患者会发生耐药，甚至疾病进展。在规范治疗情况下，TKI耐药的发生率为25%-30%，其中疾病进展为加速期和急变期也属耐药，这种病例<8%-10%。患者进入进展期，特别是急变期后，无论采用何种治疗，多数结果较差，平均生存期为10个月左右，即使对患者采用更积极的治疗，如移植，效果也不甚理想。

哪些患者更易发生急变或是疾病进展呢？

1、初诊时对病情进行评估非常重要，慢性期中的高危患者和加速期患者治疗失败比例相对高，是独立的影响因素；

2、初诊时具有不良细胞遗传学核型的患者也是容易发生耐药的高危人群，尽管这还不是独立影响因素，但某些种类的异常核型（如主要途径的Ph染色体附加异常）需要关注；

3、是否能够综合患者年龄、基础疾病以及现有疾病危险度等状况选择合适的TKI药物，也是重要的影响因素；

4、开始TKI治疗后，能否保证治疗的规范性和适当的监测也很重要。依从性差的患者、不规律的监测，当治疗失败时也不能早期发现，放任疾病自由发展的结果就是疾病进展甚至急变。患者依从性受很多因素影响，如人口学特征、受教育程度、生活工作习惯、经济支付能力等，医师和患者都应该知道依从性差可独立影响治疗结果，是疾病进展的重要因素。

一旦疾病进展后应重新评估，包括细胞形态学检查、流式细胞学检查，以明确是髓系急变还是淋系急变，不同的急变状态化疗方案也不一致；BCL-ABL突变评估特别重要，急变患者60%-80%可测到突变，突变类型是选择后续TKI治疗的重要依据。国内现在只有一代和二代TKI，三代TKI已在国外上市，国产三代TKI正在我院进行临床研究中，早期结果令人充满期待，将会为急变患者提供更多机会。

化疗是以往（TKI问世前）急变后最经典的治疗，去年ASH会议上报告TKI联合化疗是影响治疗结果的独立因素，可获得更好的结果；是否接受移植也是独立影响因素，如果患者身体状况允许建议采用移植治疗；不少患者不能移植，或移植失败也不要灰心，因为有很多新药可以尝试；因生活质量或经济原因等不能进行更强烈或积极治疗时，还可进行支持或姑息治疗。

老年急性髓系白血病（AML）患者管理

江倩教授：老年AML的年龄划分有以60岁为界，也有以65岁为界的，大于60岁或65岁均可称为老年患者。随着年龄增长，各种肿瘤的发生率均会增高，其中也包括AML。患者就诊后应先进行评估。第一评估身体状况，老年患者合并症较多，如高血压、心脏病、糖尿病、甚至其它肿瘤或因其它肿瘤曾经做过治疗，要对上述病史充分掌握，对患者身体、重要脏器功能做综合评估；第二对白血病疾病本身的评估，包括细胞形态学、流式细胞学、细胞遗传学、分子学评估等。

其中，分子学评估尤其重要。随着年龄的增长，白血病相关驱动基因突变发生率越来越高，75-80岁以上患者的驱动基因突变率超过20%，明显高于年轻人，而且不少驱动基因突变与不良预后相关，表现为早期诱导治疗结果不理想、缓解率低、复发率高、生存短，所以老年AML总体治疗结果不好，3年生存率只有15%，平均生存期1年左右。

有些老年患者身体状况较好，可通过测量工具和积分标准评估患者身体状况是否适合强治疗。但在中国有一件很重要的事就是医生与患者以及患者家属的沟通，了解其家庭背景、社会、经济、文化背景、患者对疾病的认知、以及疾病对其人生和家人的影响程度等。对于身体状况好、经济允许、本人也能接受相对比较规范的治疗或新药治疗的患者，可以采取积极一些的治疗策略；而对于状况差、疾病危险度高、并且缺少有针对性的治疗方案或存在其它高危因素的患者，可采取减低剂量的化疗，甚至姑息治疗，这些情况均需要在治疗进行前与患者和家属充分沟通。

沟通良好的前提下，治疗决策也非常重要，且会直接影响治疗结果。目前国内对老年人的关注程度普遍较低，这一点与国外存在差距，故制定治疗决策时要充分考虑这些因素。国内现有的、适合老年人的治疗手段不如国外丰富，当新药治疗获益机会不高时，要综合考虑各方面因素后作出治疗决定。

老年AML的治疗选择

江倩教授：老年患者的治疗目标与年轻人不一样，老年患者的治疗目标并非追求治愈，而是延长生存期和提高生活质量。现有的治疗手段中，移植不适合老年患者，因而主要是药物治疗。以阿糖胞苷为主的低剂量化疗，以及羟基脲均可作为选择；去甲基化药物对患者生活质量影响相对较少，且具有一定的疾病控制效果，但并非根治手段；一些新药，如2017年FDA批准的CD33单抗、FLT3抑制剂、IDH2抑制剂等，也可作为治疗选择，但目前还未在中国上市。

老年白血病治疗领域的研究非常热门，在国外非常受重视。国内由艾辉胜教授牵头的微移植也是治疗老年白血病的探索，且已获得一定的成功。总之，老年白血病的治疗相比年轻人有更多的障碍，整体治疗结果不好，需要医务工作者的更多努力。

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