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结直肠癌肝转移：解剖与非解剖之争（一）

2017年11月16日

作者：孙谊

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

所谓解剖性肝切除（Anatomical Resection，AR）是指基于动脉、门脉的支配区域将肝脏分段（Couinaud分段法），切除肝内肿瘤的同时，切除荷瘤血管（通常是门静脉）所支配的肝段的全部肝实质。这一概念源于原发性肝癌（HCC）的治疗，因为研究证实，HCC容易侵犯门静脉，而致荷瘤门静脉的肝内播散转移，所以学界对于AR治疗HCC（2-5cm）的作用（尤其在日本）普遍认可。然而，在结直肠癌肝转移（CRLM）治疗中，已有定论AR无益于改善预后，尤其是保留肝实质的肝切除（Parenchymal-sparing Hepatectomy，PSH）理念的提出，AR往往意味着更多正常的肝实质被无谓切除，因此非解剖性肝切除（Non-Anatomical Resection，NAR）普遍被接受。

如今，肿瘤“个体化治疗”大行其道，结直肠癌肝转移也不例外，基因状态、分子分型、原发灶位置信息等等，成为系统治疗选择“个体化”的基础，然而手术方案的选择的个体化，除了R0切除与肝脏实质的保留之间的博弈外，尚无其他有效的参考指标。然而，新近来自于John Hopkins团队在Ann Surg发表的一片回顾性研究（Ann Surg 2017;266:641–649）给了我们一些提示，该研究探讨了CRLM患者的基因状态、不同手术方案（AR对比NAR）对于预后（主要是肝内复发）的影响，试图说明可以参考KRAS状态选择手术方案。文章一出立即引起了肝胆外科的广泛关注和讨论。我们将利用三期公众号，深入讨论这一话题。

John Hopkins Hospitlal

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首先，让我们来熟悉一下这个自于John Hopkins回顾性研究：

该研究分析了2000年1月至2015年6月15年间KRAS状态明确的结直肠癌肝转移手术切除病例。全部入组病例分为AR（解剖性肝切除）组及NAR（非解剖性肝切除）组。AR的定义是按Couinaud分段法2个及以上肝段的规则切除，NAR定义为楔形（不规则）切除。排除标准为：只做消融治疗的、R2切除的以及同时做AR及NAR的病例。根据患者的KRAS状态，探讨不同手术方式对于复发、生存的影响。

研究共入组389例患者，KRAS WT（野生型）249例，KRAS MT（突变型）140例。组间人口统计学及肿瘤特征可比，值得注意的是KRAS MT患者AR组异时性转移的患者更多；不论KRAS状态，NAR组病变双叶分布的更多，因此同期的消融治疗比例更高；组间肿瘤距切缘的距离及R1切除的比例没有显著差异。

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近期疗效方面，手术安全性AR与NAR相似。

生存方面，全组（不考虑KRAS状态）中位DFS 21.3个月（中位随访20.8个月）。55.5%病人出现复发。全组单因素分析中，AR较NAR在DFS上的优势有统计学意义（P=0.001），但在多因素分析中，影响整组DFS的独立危险因素只有同时性肝转移，肿瘤多于3个和同期消融治疗。

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进而，在亚组分析中，KRAS WT患者AR vs NAR 在DFS上没有明显差异(24.7月 vs 20.4 月; P= 0.142)；多因素分析，同期术中射频是影响KRAS WT患者DFS的唯一独立危险因素。

但是KRAS MT患者中AR的DFS显著优于NAR(33.8月 vs 10.5 月; P < 0.001)，而该组多因素分析显示，AR手术和肝内肿瘤数目大于等于3个是影响DFS的独立预后因素。

微信图片_20171114104108.jpg 文章进一步讨论了KRAS WT/MT两组患者肝内复发（intrahepatic DFS）的情况：结果与DFS相似，KRAS MT患者AR组的优势在肝内复发上更为明显（AR 78.8月 vs NAR 10.3月；P < 0.001）。

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文章在讨论环节中提到：

首先，AR手术改善KRAS MT病人生存主要得益于AR降低了肝内复发；而他们认为KRAS MT病人肿瘤可能通过侵犯血管造成肝内的再转移。对于手术切缘作者认为KRASWT对比MT，两组切缘距离以及R1切除比例均相似。而且KRAS MT患者R1切缘不增加复发。因此他们认为KRAS MT患者肿瘤在肝内的生长和转移有别于WT患者。理论上AR手术清除了可能的肝内转移从而改善肝内复发，使生存获益。

谈到组间可比性的问题，作者认为KRAS WT/MT两组之间基线的特征相似，AR组及NAR组间存在肿瘤大小，数目及分布的不同，但是由于这些差别是手术适应症选择造成的。而且，作者认为这些差异已经平均分配到了不同KRAS状态的两组中。因此，组间具有可比性。

进一步文章也分析了AR手术增加了肝脏切除的范围，但并没有增加术后的合并症，没有降低安全性。

关于此研究限制性，作者提到：首先，检测KRAS状态的标本来源各有不同（原发灶或转移灶视取材方便而定），存在转移灶与原发灶不一致的可能性。第二，断肝方法因手术医生习惯不同因人而异，其对手术切缘的影响可能影响预后。第三，术后辅助治疗的信息（周期数）记录不完全。

最终，文章总结AR手术使KRAS MT降低复发、改善生存，不但提示外科医生，制定手术计划时，肿瘤的生物学行为是重要的参考信息；而且基因突变患者的不良预后是可以通过选择适当的手术方案逆转的。

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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