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【CSCO 2017】江泽飞教授分享乳腺癌的全程管理心得体会

2017年10月10日

编译：肿瘤资讯编辑部

来源：肿瘤资讯

早在10年前，江泽飞教授就提出了乳腺癌全程管理的理念，经过多年的发展，这一理念已经深入人心。近年来，随着医疗改革的进行，越来越多新药的上市，研究证据的不断更新，如何真正在临床实践中践行全程管理的理念，成为当下新的热点。【肿瘤资讯】有幸邀请到江泽飞教授为我们分享新时期乳腺癌全程管理的心得和体会。

江泽飞

教授

北京医学会乳腺疾病分会主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会主任委员
北京医学奖励基金会精准医学专家委员会主任委员
St.Gallen国际乳腺癌诊疗共识专家团成员
307医院乳腺肿瘤科主任

肿瘤资讯：乳腺癌是女性高发肿瘤，治疗方法多样，药物层出不穷。目前，部分靶向药物已经进入医保，如何在全国范围内增强乳腺癌治疗的规范性。CSCO BC有何建议和行动？

江泽飞教授：非常感谢肿瘤资讯的安排，也感谢你们参加CSCO的会议，CSCO大会需要通过你们的声音，传递到无法前来现场参与的医生。随着越来越多的产品进入到临床，医生治疗的手段和工具越来越丰富。乳腺癌的全程管理，可分为术前的新辅助治疗，术后的辅助治疗和复发转移后的治疗这三个阶段。整个治疗过程又可以分为对ER/PR+患者的内分泌治疗，对HER2+患者的靶向治疗以及对三阴性乳腺癌的治疗这三个类别。十年前，我提出全程管理的概念，也正是从这三个阶段、三个类别的治疗中，设想到我们能不能内外科合作，在患者诊断时就规划好后续的治疗。根据现在所掌握的信息，包括此次大会公布的大数据结果，我们也看到了真实世界中，乳腺癌诊疗中一些有待改善的地方：第一，单纯手诊，并不一定很准确，可能会有20-30%的患者被漏诊或错诊。第二，小肿瘤可以保乳，是否真的都保乳了？实际保乳的比例并没有那么高。第三，大肿瘤应该做术前化疗，真的都做了吗？也不全然。真实世界数据所暴露出来的问题，更加需要我们去解决，更加需要系统性的全程管理。越来越多的新药进入医保，这是广大患者的福音，原来我们在开会时听到的最新药物，临床实践中不可及，上市后患者也负担不起。原来在CSCO会议上，我们多数是传递当年ASCO会议的最新进展，但现在不是。近年来的CSCO大会中，有一大半内容都是来自中国医生自己的临床实践体会或我国研究者自己的研究，甚至还有很多是国内的原研产品。未来，在乳腺癌的领域中，会有越来越多药物进入医保，使得医生在术前治疗、辅助治疗和晚期治疗中都能有更多选择。此外，CFDA也正逐步改革，如内分泌领域中非常热门的CDK4/6抑制剂，目前有不少的企业药物，包括辉瑞的palbociclib，国内注册数据已经完成，正在申报中。我相信，随着药品审评制度的进一步改善和加强，这类产品进入中国临床的时间应该会越来越快。

肿瘤资讯：对于乳腺癌的治疗，既往的关注点往往在癌症本身的治疗效果，您认为在新模式下，除了对于癌症本身疗效的关注外，还需要关注哪些方面才能做到对乳腺癌的全程管理呢？

江泽飞教授：对全程管理来说，我们提倡的概念和观点是：病人活的时间越长，越希望患者的生活质量能够更高。因此，我们提出“一握您的手，终生是朋友”。对于终身治愈的患者，我们更应该去关注患者化疗的安全性，内分泌治疗的依从性以及靶向治疗的可行性。对那些生存期不是很长的患者，在延长生命的同时，也希望病人能尽可能活得好一点，活得轻松一点。我们会和患者说，活多久可能是老天定，我们不能改变；但活得好不好，我们现在就能定。所以在整个治疗过程中，我们更要关注药物安全性和患者生活质量。如蒽环类的标准剂量及必要的心脏评估和心脏的保护；紫杉类，应根据患者个人的状态，选择不同的紫杉类产品，有些病人可能适合多西紫杉醇，有些病人可能适合紫杉醇，有些病人适合三周疗法，有些病人适合密集疗法或者周疗；对于AI，我们更需要全程管理，因为患者一开始治疗就是5年甚至10年，如果不能保证安全性和依从性，患者是无法真正从长期治疗中获益的。内分泌治疗是比较漫长的过程，我曾说，化疗可能比较辛苦，内分泌治疗可能比较累，靶向治疗可能比较贵，我们如何在全系统的护理过程中，让比较累的治疗变得轻松一点，让比较苦的治疗减轻一点痛苦，让比较贵的产品做到价格合适，使更多患者可及，也就是说，我们在全程管理过程中，既要追求疗效，也要注重安全。此外，术后辅助治疗非常重要，如果辅助化疗做得不好，一个60岁的病人，可能由于化疗的不规范，可能只能活到60岁；但如果能规范治疗，患者有可能活到80岁或90岁，所以辅助化疗非常重要。因此，提醒我们的同道，在治疗的过程中，一定要随时评估；同时还要注意，指南中推荐的研究方案，是在严格筛选的病人中才能完成的；临床实践中，一定要考虑到病人实际的可耐受性及一般的合并状况。

肿瘤资讯：最后，请您呼吁大家一起来关注乳腺癌的全程管理并积极参与到其中。

江泽飞教授：从我提出全程管理的概念至今已有十年，我们也出过这方面的专著。现在，我们的各行各业，包括其他瘤种的很多专家，甚至包括非肿瘤专家，都在提这一概念，这是很好的服务管理理念。随着医疗改革的进行，分级诊疗，政府对医疗市场的开放后，大家更应该注重全程管理。全程管理，一是希望终身管理，如我们买个产品要终身保修。病人的全程管理，没有明确的时间限制，病人活多久，我们就要伴随多久。第二，全程管理的理念，大家应该放在心中，记在脑海里，而不仅仅在喊口号。病人分级诊疗后，在内分泌治疗的五年中，并不需要每个月都来门诊开药，但应该进行定期评估，如每3个月，6个月，10个月，在涉及到药物安全性或药物不能耐受时，医生要做好细致地管理和评估，评估患者是否一定要坚持服药。此外，临床研究的结果显示，十年和五年或五年和两年的治疗是有区别；但真实世界中，病人的情况可能不太一样。当病人出现了服药2-3年很难耐受的时候，可以稍微停下来，评估一下，究竟是什么原因？化疗的因素？年龄的因素？还是由于药物本身的因素？先让病人停下来，评估一下真正的原因，再行决定。如AI用了3-4年后，患者出现了骨关节的症状，检查完骨密度后，认为患者需要换药，可能这时候并不一定是AI造成的，病人可能正好处于更年期或正好合并别的情况。如果停药后，病人还是很难受，那就有可能不是药物的原因，而是病人自己的身体状况。此外，一些情绪、失眠的问题，可能是由于情感、社会、家庭等的变动，甚至可能是退休、家庭变故导致的抑郁。这时候，医生就应该建议患者进行心理咨询，通过别的途径解决，不要把所有的不良反应都归因于药物。因此，我认为全程管理的概念，要深入到患者治疗的全过程，还要体现在康复，心理支持以及社会关怀，家庭关怀等全部的系列活动中。这一理念，我们呼吁了十年，现在已经深入人心。在新的医疗改革的形势下，各位专业医生如何能跟医疗网络同行们建立起很好的合作关系，同时跟社会，甚至社区建立密切的合作关系，让病人能够在比较特殊的时候能找到你。此外，这些药物不良反应，可能都不是急诊，但医生可以在合适的时机，通过一定的讨论和交流，甚至通过互联网的技术，告诉病人，你可以暂停什么药，你可以决定做什么治疗。全程管理是一个有一定历史的概念和理念，现在已经深入人心了，只需要大家能不断深入、细化，顺着行业的发展去加强和强化。