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陈功教授解读2017ESMO 直肠癌指南——背景和诊断检查（连载1）

2017年08月08日

来源：陈功1，王屹2 ,1.中山大学附属肿瘤医院结直肠科 2.北京大学人民医院放射科

背景：ESMO直肠癌指南

2017年7月20日，时隔四年后，ESMO在其官方杂志Annals of Oncology在线发表了2017版ESMO直肠癌临床实践指南。

众所周知，ESMO指南和NCCN指南是目前国际上最为著名、应用最广泛的两大癌症临床实践指南系统。就直肠癌而言，ESMO指南更是处处体现了精细化和个体化，从而受到业界同仁更多的认可，应用也更为广泛。

尤其是2013版ESMO直肠癌指南，首先提出了基于以"肛门指诊+直肠腔内超声+高分辨率盆腔MRI"联合一体的综合手段，来对直肠癌进行术前精准分期，然后基于肿瘤位置（距肛缘距离）、T分期、N分期、EMVI（肠壁外血管浸润）和MRF（直肠系膜筋膜）等因素来对直肠癌的局部复发风险进行分级，最后根据复发风险程度选择不同的治疗模式。

ESMO倡导的这种基于复发危险度的精细个体化治疗模式对于传统意义上的"局部进展期直肠癌"（LARC）（即分期>cT3或N+）具有更加重要的意义，对于LARC，目前国际主流治疗策略就是包括"术前同步放化疗+TME手术+术后辅助化疗"的"三明治式治疗"，比如NCCN指南就推荐所有LARC接受"三明治式治疗"，而ESMO指南将LARC进一步细分为不同亚组，避免了将所有LARC都进行术前治疗而带来的"过度治疗"问题，因此在临床上更加受到欢迎，应用更加广泛。

2017版CSCO（中国临床肿瘤学会）直肠癌指南就更加采用了贴近ESMO理念的诊疗策略。

那么，2017版的ESMO直肠癌指南的精髓又是什么？和2013版有什么变化？

诊断检查

此部分内容与2013版无重大变化，详见表1.

依然强调以"肛门指诊+直肠腔内超声+高分辨率盆腔MRI"联合一体的综合检查手段。

在判断"括约肌浸润"时增加了"麻醉下检查"的选择，这一点似乎临床可操作性不强；

在M分期检查中，删除了"胸片"的选项，这一点我个人十分赞同，事实上在我们临床实践中也是很常见的问题，还有很多地方也许考虑到经济问题，对于结直肠癌的术前评估，胸部检查往往选择胸片，其实这是很不够的，因为肺是结直肠癌第二好发的转移器官，而且，原发性肺癌的发病率增长很快，因此，在基线时候，应该尽可能选择CT作为胸部的评估手段。

在M分期检查中，2017版还增加了"如果广泛存在EMVI，针对其他部位行PET-CT"选择，也是可以理解的。由于EMVI是发生远处转移的很强烈的预测信号，当盆腔MRI提示广泛存在EMVI时，PET-CT是有助于发现那些肝肺以外的转移的，比如骨转移。

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责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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