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华莹奇/韩涛评：一例复发晚期软组织肉瘤病例【35 under 35-病-008】

2017年08月21日

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

患者共完成6周期恩度联合AIM方案治疗，增强CT检查提示肺转移瘤较4周期后无明显改变，疾病稳定。

问题：

1.可否考虑再次手术治疗，时机如何把握？

2.如不考虑手术，放疗or继续化疗+恩度？

3.未来疾病进展，二线治疗可否继续应用恩度？

此病例共有2位入围选手点评，分别为32-华莹奇、31-韩涛。病例提供作者：70-杜成，详情如下：

点评医生简介：32-华莹奇

32-华莹奇.png 点评内容分享：

主诉：57岁男性，左上肢“肉瘤”伴肺转移

评论一：病例中并未明确提示，何种肉瘤，我们知道软组织肉瘤有50多亚型，没种亚型对化疗的敏感性不同，预后不同，化疗的方案选择也有不同。因此，建议明确病理诊断，必要时可行分子病理检测。

评论二：化疗的目的，根治性或姑息性？

患者为晚期肉瘤，之前三次手术后都没有进行化疗，可能是外院处理，目前，本次住院，主管医生制定了化疗方案AI+恩度方案，按体表面积计算，剂量为ADM 40mg／m2+IFO 8g／m2+ 恩度15mg X 14 d。我们知道，软组织肉瘤的化疗方案以阿霉素和异环磷酰胺为基石，可以单药用，也可以联合使用。多项临床试验的结果显示，AI联合将带来更大的全身毒性，而并未显示可提供OS的获益，但是可以有更好的局部控制。因此，我假设主诊的目的，是希望能达到转化性治疗，然而我认为既然希望提供二次缓解的可能，AI联合剂量至少可以达到60mg／m2+IFO 10g／m2，本案例剂量偏低。

评论三：下一步治疗

患者经过4个周期化疗以后，有明显的病灶缩小，体积下降超过75%。考虑到转移灶靠近胸膜，为外周型，有手术切除的可能，我个人认为目前可以进行外科手术切除，为患者创造二次缓解的机会。术后应继续化疗4-6周期。

评论四：恩度的使用

目前无证据提示恩度对软组织肉瘤的化疗有提高临床预后的效果。因此本案例恩度的使用，临床意义不明确。

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点评医生简介：31-韩涛

31-韩涛.png

点评内容分享：

软组织肉瘤好发于青壮年，预后极差，治疗后仍发生转移的患者，中位生存期仅为1年[1]。本例患者为左上肢软组织肉瘤多次原位复发术后，出现肺多发转移，经积极化疗联合抗血管生成靶向治疗后疗效显著，肺转移灶明显缩小。该病例诊疗思路清晰，治疗理念先进，具有很强的临床参考价值。

下面我将对这个病例进行点评：

首先，对于复发转移的软组织肉瘤，NCCN指南及相关专家共识推荐使用阿霉素或异环磷酰胺等化疗药物。软组织肉瘤化疗多年来已进入平台期，人们正致力于发现新的药物和方案。有临床研究指出，化疗联合抗血管生成靶向治疗较单纯化疗显著延长患者总生存期 [2]。该病例严格按照指南，给予AIM方案解救化疗，并联合恩度抗血管生成靶向治疗，效果显著，提示针对血运丰富的软组织肉瘤，传统化疗联合抗血管生成的靶向治疗具有较好的临床指导价值。文献报道，软组织肉瘤术后放疗可降低局部复发风险，该患者多次原位复发，在手术切除的基础上，是否应补充局部放疗，以降低其复发的几率值得尝试。其次，在疗效评估方法选择上，本例患者采用三维重建图像方法，可精确测量靶病灶大小的改变，并可以对靶病灶进行更为直观的观测，值得学习。目前随着三维重建和3D打印技术的临床应用，其在肿瘤疗效评估、肿瘤周围血管重建、手术切除方案制定、三维模型导板设计及介入穿刺路径的模拟等方面发挥着越来越重要的作用。

针对作者提出的后续治疗问题，我认为首先该患者目前存在肺内多发转移，不建议手术治疗，鉴于患者目前治疗效果较好，可继续恩度维持治疗。同时，考虑到软组织肉瘤对放疗较为敏感[3]，可否完善肺部靶病灶的局部放疗。若疾病再次进展，可行全基因检测，明确有无突变靶点，进而选择适合的靶向药物治疗，这也是精准治疗的大方向。

目前尚无针对软组织肉瘤明确有效的治疗方案，而作为富血供的肉瘤，2014年（CSCO）肉瘤专家委员会临床诊疗专家共识中指出可在化疗基础上，酌情联合抗肿瘤血管生成剂[4]。安罗替尼为一种抗血管生成药物，在一组单组、多中心的Ⅱ期临床研究（NCT01878448）结果提示安罗替尼对多种软组织肉瘤有效，总 PFR12w 达 57.23%。帕唑帕尼在一项治疗非胃肠道间质瘤软组织肉瘤的Ⅲ期研究结果显示，标准化疗失败的患者在使用帕唑帕尼后显著改善无进展生存期（4.6 vs 1.6 个月）。上述临床试验为转移性软组织肉瘤的治疗带来新的希望。现今精准治疗理念越来越被人们所认可，靶向治疗药物及其与传统放化疗的联合或序贯治疗的疗效探索必将在肿瘤治疗的征途中得到更完美的诠释与发展。

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病例提供作者简介：70-杜成

70-杜成.png

病例提供作者自评：

无

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参考文献

以上所有点评参考文献略。

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华莹奇/韩涛 评：一例复发晚期软组织肉瘤病例【35 under 35-病-008】

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