2017年3月15日至18日，两年一度的国际乳腺癌盛会“第15届圣加仑早期乳腺癌治疗标准共识会议”在奥地利维也纳召开。来自各大洲的专家总结回顾过去两年发表的文献，并讨论了新的诊治手段能否用于日常临床实践。最后，国际专家就200余个乳腺癌诊治领域的热点问题进行投票以达成共识意见，指导全球早期乳腺癌患者的诊治。【肿瘤资讯】特邀上海交通大学附属瑞金医院朱丽教授为大家解读本次专家共识中关于早期乳腺癌辅助化疗的药物选择。
肿瘤资讯：在乳腺癌分子分型的时代，您如何看待蒽环类在辅助化疗中的地位？
朱丽教授：我们把乳腺癌分成不同的分子分型：luminal型、三阴性和HER2阳性型，目前临床实践中主要按照免疫组化结果来进行分型。luminal型又包括luminal A和luminal B。luminal A型，普遍认为可以不进行化疗，但如果luminal A型伴有较多的淋巴结转移且为绝经前患者，可能仍然需要化疗。这时应该如何选择化疗方案？在今年的St. Gallen大会上一位专家专门介绍了这一方面的内容。Luminal A型的乳腺癌患者，虽然对内分泌治疗敏感。但如果需要化疗，他认为luminal A型患者用传统的化疗方案就足够了，如CMF、AC、EC； CMF以前常规用6个疗程（现在临床上CMF方案已经不常用了），AC和EC用4个疗程。我个人比较认可这位专家的观点。对于luminal A型患者，我认为大部分患者可以不进行化疗，但是如果需要化疗，进行4个疗程的AC或者EC即可。
对于luminal B型患者的治疗则不太一致。虽然Luminal B型患者ER／PR阳性，但它有可能有更高的增殖指数或者PR低表达。对于这部分患者，无论有无淋巴结转移，大部分学者认为，这部分患者需要蒽环联合紫杉类化疗。这里我需要提及ABC试验，这一研究中的患者，事实上没有进行分子分型，在此之前的研究几乎也没有进行分子分型。因为当时分子分型的理念还没有像现在这样广泛被接受。此外，如果专门进行分子分型，有可能会影响入组病人的数量，因此进行这些研究设计时，没有对患者进行严格的限定。在ABC试验中，虽然从总体患者而言，对于1-3个淋巴结有转移的患者，加用蒽环的方案获益并不显著。但这一研究并没有真正的区分luminal A型还是luminal B型。所以，如果简单的用ABC试验结果来套用到我们刚刚所讲的内容，目前针对luminal B型的患者完全舍弃蒽环，是没有足够证据的。更多的证据还是支持蒽环联合紫杉类，这也是大家更能接受的一个方案。临床实践中，我们不会根据一个临床试验的结果，来决定这一类病人的治疗。
刚刚谈到了luminal型患者的治疗，接下来谈谈三阴性乳腺癌。因为这类患者缺乏激素受体和Her2的靶点，所以它只对化疗敏感。如何选择化疗方案？目前大量的证据证明，三阴性乳腺癌蒽环和紫杉是必须的。当然，这个前提是在肿瘤>5毫米的前提下，NCCN指南已明确提出。对于小于5毫米的肿瘤，或可不行化疗。对于肿瘤大于5毫米的三阴性患者，目前的化疗是以蒽环和紫杉为基础的方案。当然，很多专家认为，三阴性乳腺癌其实是一组异质性很强的疾病。如果进一步细分，可以分成5-6种亚型，如间充质样型，雄激素受体阳性型，和其他的分子分型等。但是，目前这样的一个分子分型在临床实践中还没有很好的指导意义。
首先，这一分型需要做基因芯片检测才能够区分。
其次，如果进行了分型，对于雄激素阳性型，是否不需要接受蒽环联合紫杉化疗？现在我们还没有这样的证据。目前，三阴性乳腺癌的治疗是我们乳腺癌治疗领域的一个难题。众所周知，很多病人对蒽环紫杉类化疗不敏感，事实上这部分患者不需要接受蒽环紫杉化疗，可能单纯的雄激素抑制剂就有很好的疗效。但是，我们目前没有办法把这部分病人挑选出来。所以，在目前的临床诊疗常规中，对于三阴性乳腺癌的病人，更多的医生仍会推荐蒽环联合紫杉。在三阴性患者治疗中，另一个热点问题就是，是否考虑加用铂类？但加用铂类，是指在蒽环联合紫杉的基础上加用。目前，在三阴性患者的新辅助化疗，加用铂类可提高PCR。但在辅助治疗中，铂类的疗效目前是不确定的。这一问题，可见今年 St. Gallen专家投票的投票结果。
目前，在新辅助化疗中，蒽环联合紫杉基础上加用铂类是大家比较赞成的方案，但是辅助治疗中，治疗方案还没有一致的肯定意见。除非这个病人是BRCA基因突变的，那么患者可能对铂类治疗敏感，这时候可考虑加用铂类。
在BCIRG 006的结果报道以后，对于Her2阳性患者，很多人认为AC到TH和TCH方案长达10年的的随访的结论是一致的，所以是否应舍弃蒽环？在美国人进行的临床研究中，蒽环联合紫杉，蒽环类药物几乎都采用阿霉素，即AC到T，但在国内，为了避免心脏毒性，临床上基本采用表阿霉素。所以，从这个角度讲，我们不能完全按照美国人临床试验所采用的阿霉素的这些安全性数据。蒽环和赫赛汀都有心脏毒性，很多医生认为TCH比AC到TH方案更安全，所以可以选择TCH，省去蒽环。但如果我们选用EC方案，心脏毒性没有那么大。目前，中国医生很多采用的是EC到T的方案，我们也希望有自己的安全性数据。
在BCIRG 006这个临床研究结果公布之前， 2015年的St. Gallen专家共识推荐：对于那些比较高危，且没有心脏并发症的患者，考虑行EC到TH方案，因为这个方案是得到很多临床试验验证的。TCH方案是第一次在BCIRG 006研究中去验证，其他的证据并不是很充分。从这一角度来讲，对于那些年纪较大、有心脏潜在风险、且不是非常高危的患者应选择TCH方案。
在2015年BCIRG 006结果发布后，很多人提出可舍弃蒽环。但是，除此临床试验外，其他的证据并不多。所以，我认为目前还不能简单的说，在Her2阳性的病人中可舍弃蒽环，这一点可从今年的St. Gallen投票的结果里中体现出来。
总之，早期患者的辅助化疗，不管是luminal型，三阴型，还是Her2阳性患者，蒽环还是一个基石性药物，不能简单的被舍弃，除非这个患者有心脏方面的并发症，我们需要联合心内科医生一起去评估，才能决定最终的方案。此外，我们需要强调：美国人做的临床研究里的蒽环，大部分采用阿霉素，而我们临床实践中都会用表阿霉素，所以从这一角度讲我们已经降低了心脏毒性事件的发生。
肿瘤资讯：对于2017年St. Gallen会议关于乳腺癌辅助化疗的投票结果您如何看待？
朱丽教授：St. Gallen共识的化疗部分按照分子分型来投票。这也是为什么我会从分子分型的角度去讲。在临床制定病人的辅助化疗方案的时，首先要考虑其分子分型，即简单的从免疫组化研究其分子分型，然后再研究其肿瘤分期，最后再决定化疗方案。在St. Gallen投票中，首先对luminal B型的化疗进行了投票，我认为有两个点比较值得关注。
第一，如果luminal B型的患者进行辅助化疗，化疗方案是否应该包括蒽环和紫杉？有52%的专家投Yes，39%的专家投No。事实上这与我刚才讲到的观点是一致的。对于luminal B型的患者，大家认为还应选择包含蒽环和紫杉的方案，因为luminal B型是一种预后相对比较差的luminal型的肿瘤。在St. Gallen 专家组里绝大部分是肿瘤内科医生，虽然很多人挑战St. Gallen专家共识中关于外科手术这些投票的权威（专家组中外科医生较少），但是关于化疗的投票权威性很高，因为在国外，辅助和新辅助化疗均由内科医生进行。
第二，关于luminal B Her2阴性患者的辅助化疗，是否应该包含相同药物组成的化疗方案？即6个疗程的EC或者AC，抑或TC是否应该用6个疗程？我认为这一问题间接的涉及了几个临床试验的证据。对于这一问题，63%的专家是否定的，其实这和前面的问题遥相呼应。luminal B型患者不能用相同的化疗方案，即不能仅用EC或TC，也不能通过增加疗程数来解决问题，所以得出总的结果如我刚才所讲：对luminal B型患者仍推荐蒽环联合紫杉方案。
对于三阴性乳腺癌患者，投票按照分期进行。比如，I期患者是否应采用包含蒽环和紫杉的方案？55%的专家投Yes。II-III期的是否应采用包含蒽环和紫杉？这时Yes的比例增加到94%，说明有很大影响。但是对于三阴性乳腺癌患者，即便只是I期，如果患者生物学行为更占主导地位，我们仍采用蒽环和紫杉。关于是否所有的病人都要加用铂类？ 86%的专家是否定的，也就是说，铂类在辅助里面的疗效还未得到肯定，所以不需要采用。
关于Her2阳性患者的辅助化疗，是否应包含蒽环？这一问题体现了BCIRG 006对医师的影响。62%的专家投了需要用蒽环，如我刚才所提及，如果从BCIRG 006的研究结果来看，可不采用蒽环，且其疗效不仅和AC到TH方案一样，又能避免蒽环所致的心脏毒副作用。但是为什么仍有62%的专家赞成使用？我认为这是基于大家的临床实践以及其他的一些临床试验的证据，最后来指导我们的临床实践的。
最后讲一下三阴性患者的新辅助治疗。三阴性乳腺癌患者，如果不论患者的BRCA基因状态来进行新辅助化疗，优选的方案是否应该包含蒽环到紫杉的非密集方案，就是我们常规的方案？74%的专家表示赞同，即在三阴性患者的新辅助中，需要包含蒽环和紫杉类。另一结果，三阴性患者，不论其BRCA状态，如果进行新辅助治疗，将优选方案倒过来，即紫杉续贯EC如何？这一问题没有如上支持率，只有56%的人投Yes。很多人认为，三阴乳腺癌或可将紫杉置前，但是结合前面一个问题，普遍更认可的方案可能为将蒽环置前。虽然紫杉续贯蒽环也有一些临床试验的证据，但是并不是很多，所以，普遍认为循证医学证据更足的仍是蒽环序贯紫杉。关于紫杉序贯蒽环是否优于蒽序贯紫杉还不是非常肯定，所以支持的比例相对较低。
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