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乳腺癌患者的心脏问题新兴交叉学科引发热议

2017年03月10日

整理：小黑

来源：肿瘤资讯

2017中国国际心力衰竭大会于今天在北京举行，本届大会的一个重要亮点：肿瘤心脏病学论坛，该论坛汇聚了来自全国各地的肿瘤、心脏等多学科专家，肿瘤患者的心脏病问题，引发在场专家的关注和热议。本次大会上几位专家详细解读了乳腺癌患者的诊断治疗和专家共识，【肿瘤资讯】为大家总结了几位专家演讲的精彩内容。

肿瘤心脏病学：现状与挑战

大连医科大学附属第一医院夏云龙教授

近年来，无论心血管疾病还是肿瘤的发生率，都在日益增加。从我国的整体癌症发病与死亡情况看，癌症死亡率从2006年开始有显著下降，但农村和城市的差别仍然较大。

一项针对乳腺癌患者随访的研究提示，随着随访年份的增加，无论各期乳腺癌患者，心血管疾病导致的死亡比例均逐渐高于了肿瘤本身所导致的死亡比例。

研究证实，大量的肿瘤幸存者死于非肿瘤原因，而其中心血管疾病是主要死因之一：肿瘤治疗过程可伴随潜在的心血管毒性，影响预后。除此之外，高龄人群在合并心血管疾病的基础上罹患肿瘤成为多发现象。目前肿瘤心脏病学作为新兴交叉学科，涉及肿瘤，心血管病等多个学科，更需跨学科团队协作。

2016年6月，大连医科大学附属第一医院曾召开了第一届中国肿瘤心脏病学专家研讨会，将这门新兴学科带入肿瘤学专家与心血管疾病专家的视野，并在会上提出了“肿瘤心脏病学”大连倡议书。为此类疾病的诊疗产生了深远的影响。肿瘤心脏病学（Cardio-oncology）定位于：

1.抗肿瘤治疗引起的心血管毒性——如多种化疗药物以及放疗可能导致的心绞痛甚至心肌梗死等严重病变；针对此类患者，应当在治疗前进行心血管疾病高危因素的评估，且长期监测与随访也是预防不良事件出现的重要手段；

2.肿瘤合并心血管疾病——处理哪种疾病的优先级；

3.肿瘤与心血管疾病的共同危险因素与干预——肿瘤与心血管疾病的共同生物学机制以及对其共同危险因素的控制；

4.心脏占位病变（良性与恶性）

我国的肿瘤心脏病学的发展尚处于起步阶段，未来的发展面临着许多的挑战：

1.观念的革新与改变：从谈癌色变的传统观念中解放出来，同时对肿瘤治疗中的心脏保护应该体现为全程关护，而肿瘤心脏病学的宣传语教育同样不容忽视。

2.诊疗模式急需转变：肿瘤科医生对心脏损害关注仍然有待提高，肿瘤心脏病学门诊的建立距离国外尚且有一定的差距。

3.肿瘤心脏病学专科医生培训需要加强：各学科及各亚专科的专业化程度越来越强，因此交叉学科之间的培训更显重要，但是目前中国目前该类培训近乎空白。

4.肿瘤心脏病学的相关研究亟待加强：现有的研究结果多来源于单中心小样本，缺乏多中心大规模随机对照研究，一些新兴的治疗手段，尤其是靶向治疗等在应用过程中即应该伴随进行心脏毒性的干预和检测。

5.肿瘤心脏病学科需要多学科的良好协作：良好的团队协作才能使该学科成长壮大，才能真正的为患者解决问题。

同时，肿瘤心脏病学的含义不仅局限于医学本身，更涉及伦理学，社会学乃至经济学等诸多人文社会科学：作为一门新的交叉学科，肿瘤心脏病学的发展不仅需要肿瘤与心血管医生和专家团结协作，更需要来自社会各界的关注，支持与帮助。

绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理专家共识

中国医学科学院肿瘤医院马飞教授

半个世纪以来，乳腺癌的诊治飞速发展，已经形成以疾病为核心的多学科综合治疗模式，目前死亡率已得到控制，乳腺癌的幸存者也逐渐增多。一项基于社区的回顾性队列研究结果显示：乳腺癌患者具有显著增高的心血管疾病风险。

目前，乳腺癌的治疗原则是根据患者的情况综合局部治疗与全身治疗的模式，以尽快控制病情，提高患者生存率，降低疾病复发率。研究证实，在治疗的过程中，放疗增加了乳腺癌患者发生缺血性心脏病的风险，而乳腺癌的全身用药同样存在心脏毒性。

此外，近年有研究提出：甚至低累积剂量的蒽环类药物也可以引起心脏毒性；靶向药物如Her2抑制剂曲妥珠单抗也被证实增加了患者心脏毒性的风险；内分泌治疗药物对血脂也存在着不同程度的影响。

2015年的研究提示，乳腺癌患者多为绝经后女性，体内雌激素水平降低与血脂异常显著相关，导致乳腺癌患者TC、TG、LDL-C水平升高，部分患者则表现为HDL轻度降低。在此基础上接受芳香化酶抑制剂内分泌治疗的患者体内雌激素水平则进一步降低。因此，绝经后乳腺癌患者血脂异常，心血管疾病的发病风险同时大大的增加了。

基于此种现状，«绝经后早起乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识»应运而生。同时绝经后乳腺癌基线血脂流行病调查也大规模开展了起来，该流调覆盖了全国60家医院，共识指出初诊时乳腺癌患者有50%即存在血脂异常。

针对这一部分患者，管理原则如下：1.血脂异常治疗的主要目的是防止ASCVD：应根据绝经后女性ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标；2.每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C及HDL-C。

指南推荐：AI类药物用于绝经后早期乳腺癌患者的内分泌治疗。

绝经后早期乳腺癌患者的生活方式干预同样有着重要的地位：1.戒烟；2.调整饮食结构——增加多种水果、蔬菜摄入等；3.保持理想体重；4.运动——每周至少坚持150min中等强度的有氧运动等。

对于药物调节，他汀类药物是调脂的首选，乳腺癌患者长期使用他汀类药物，对肿瘤发生风险无影响。

蒽环类药物致心肌损伤的诊治

中国医学科学院阜外医院张宇辉教授

一.蒽环类药物心脏毒性概况

研究证实，蒽环类药物的心脏毒性与累积剂量密切相关，随着生存时期的延长，发生晚期心脏毒性事件的概率逐年增加。尽管蒽环类药物所致心脏毒性的潜在机制仍未阐明，但其潜在机制包括：1.蒽环类药物引起氧自由基产生增多而导致脂膜的过氧化；抑制线粒体呼吸；促进心肌细胞自噬及凋亡，破坏正常肌小节结构；2.蒽环类药物可与Top2-B相互作用进而诱导DNA双链断裂，导致细胞死亡；3.抑制ERBB2通路，破坏心肌细胞正常的纤维结构。

蒽环类心脏毒性的特点包括：

1.进展性；2.不可逆性；3.初次使用就可能造成损伤。因此，早期检测，积极预防和治疗蒽环类药物引起的心脏毒性显得尤为重要。不同的肿瘤患者对蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同，因此蒽环类药物如同其他药物一样，并无绝对的“安全剂量”。

蒽环类药物相关心脏毒性分类同样可分为：

1.急性心脏毒性：给药后几小时或几天内发生，多数为可逆性，一般不影响继续化疗；

2.慢性心脏毒性：化疗的一年内发生，表现为左心室功能障碍甚至是心衰；

3.迟发性心脏毒性：在化疗后数年发生，表现为心衰，心肌病及心律失常等。

二.蒽环类药物心脏毒性的诊断与检查

根据蒽环类导致心脏毒性的危险因素，我们需要根据累计剂量、性别、年龄等特征识别危险人群。除此之外，诊断药物导致的心脏毒性也同样重要：蒽环类药物所致心脏毒性主要表现为心功能异常，多采取左心室射血分数（LVEF）值作为诊断依据；蒽环类药物心脏毒性的诊断需综合考虑患者的危险因素，结合患者的症状，体征，以及其他检测指标如生物标记物及其他影像学资料（超声心动图、心脏标记物、心电图、心脏MRI、核素心肌显像、心内膜心肌活检）。

三.蒽环类药物心脏毒性的防治

预防：

1.限制累计剂量；2.改变给药方法；3.改变药物结构；4.改变药物剂型；5.心血管因素；6.调整生活方式

治疗：

无症状左心室射血分数降低患者的治疗：可根据目前的中国心力衰竭治疗指南开始治疗；而对于有症状的患者，首先要根据心力衰竭治疗指南开始治疗，心衰病情稳定后，是否继续原方案需综合考虑左心室功能异常的严重程度，临床心衰状态，肿瘤预后以及抗肿瘤治疗的效果；如使用原方案，建议加用减少心脏毒性的治疗策略。

总结：

1.蒽环类药物是临床上最常用的，有效的抗肿瘤化疗药物，但其心脏毒性，明显限制其在临床应用

2.监测，防治由化疗导致的心脏毒性，需要肿瘤专科医师与心脏专科医师的密切合作；

3.客观认识蒽环类药物化疗的利与弊，通过选择毒性较低的蒽环类药物并严格限制累计剂量，或尽早的应用心脏保护药物，积极有效的预防心脏毒性。

Tips：

超声心动图在心脏肿瘤学的运用

1.超声心动图中所显示的左心室射血分数（LVEF）降低通常发生于阿霉素或曲妥珠单抗中：阿霉素会导致持续缓慢的LVEF的降低，而曲妥珠单抗导致的LVEF降低更迅猛，恢复也更快。

2.LVEF的变化由收缩期压、动静脉交互以及血压所主导,与治疗方案无关。

3.血压是心脏毒性的重要预测及预后因素。

编辑：肿瘤资讯-小编

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