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【收藏】I、II期非小细胞肺癌的治疗（概述及手术）

2017年01月25日

整理：王强

来源：肿瘤资讯

随着人口老龄化及高危个体肺癌筛查的引入，I、II期非小细胞肺癌的发病率有所增加。对于这类患者的治疗，需多学科协作进行。比利时安特卫普大学医院Schil教授联合英国、荷兰多位专家，就这一问题撰写了相关文章并发表于2016年12月的ERJ Express。

【概述】

随着人口老龄化及高危个体肺癌筛查的引入，I、II期非小细胞肺癌（NSCLC）的发病率有所增加。对于这类患者的治疗，需进行手术、放疗及化疗的多学科协作。近期的免疫治疗和靶向药物也已成为颇具前景的重要治疗策略。针对具体个案来说，则需全面了解病史、进行具体的风险评估、详尽分析诊断及分期、多学科参与制定个体化治疗方案，并与患者讨论相关治疗方案的获益及风险。为此，每位疑似或确诊为肺癌的患者均需进行多学科讨论，以制定最佳的个体化治疗方案。

作者对近十年来的相关文献进行检索后，就I、II期NSCLC患者的治疗问题撰写了本文。相关证据等级的确定见表1。

表1.证据等级

【诊断、患者筛选及分期】

所有患者均需就“其治疗方案是否为最适合的方案”这一问题进行多学科讨论。尽管目前尚无高危患者的确切定义，但一定要牢记在心：仅凭经验可能会延误患者的最佳治疗。即使通过先进的CT及PET进行分期，还是会有高达30%的患者出现病理分期上调。

CT筛查

随着CT筛查以及高危个体筛查的引入，早期NSCLC的发病率将会有所增加。这当然会导致手术量的增加；但随着人口老龄化以及多学科治疗的广泛推广，早期NSCLC非手术治疗的数量也会有所增加。

肺部肿瘤WHO病理学分类修改的影响

2015年发布的肺部肿瘤WHO分类第八版中，要求对已切除肺癌的分类进行免疫组化检查。当然，详尽的组织学检查是诊断所必需，且具有预后意义。该版分类中纳入了美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）/国际肺癌研究学会（IASLC）2011年发表的肺腺癌新分类，且未做修改。新分类中包括了原位腺癌、微浸润性腺癌，对于后者需进行详细组织学评估以排除浸润，并对微浸润进行测量。此前细支气管肺泡癌的名称不再使用。对于浸润性腺癌，则应列出每种亚型及其百分比。

第八版TNM分期修改的意义

2017年将开始应用第八版肺癌TNM分期。其中的重要改变主要是肿瘤大小的预后意义、即T的改变。3cm仍是T1、T2的分界值，T1又进一步分为T1a（≤1cm）、T1b（1.1-2cm）、T1c（2.1-3cm），T2则进一步分为T2a（3.1-4cm）、T2b（4.1-5cm）。肿瘤大于5cm及7cm者则分别属于T3、T4期。按照第八版TNM分期，患者的5年生存率有所改善（证据等级C）。

心肺风险评估

有多个指南用于筛选适合手术的患者。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌专家共识第二版建议对患者心肺功能进行详尽评估以确定并发症的可能（证据等级C）。通过修正的心脏风险指数（RCRI）来评估心脏功能，其指标包括缺血性心脏病及脑血管疾病病史、血清肌酐水平、是否预计需进行单侧肺切除。一秒钟最大呼气量（FEV1）与肺一氧化碳弥散量（DLCO）的比值确定肺功能：该比值＜80%，则建议进一步进行运动实验（最大耗氧量、分侧肺功能）（证据等级C）。对于打算行放疗及化疗的患者也应评估心肺功能，对于DLCO低、体能状态欠佳的患者尤其重要，因为要确定该患者是否可以耐受预期方案。

肺癌分期

推测为临床I期或II期的NSCLC患者，应评估局部淋巴结转移情况并检查远处转移情况；大多是通过可以提供解剖学及代谢信息的PET-CT进行。对于可疑淋巴结转移或远处转移者，应尽量通过微创（MIT）或有创方法取得病理学诊断。支气管内超声或超声内镜可对淋巴结进行进一步检查。对于结果为阴性的患者，则需进一步进行纵膈镜或胸腔镜检查（证据等级D）。最近欧洲胸外科协会（ESTS）更新了NSCLC的术前分期指南。此外，对于打算行体部立体定向放疗（SBRT）的患者来说也建议进行淋巴结分期评估。

【手术】

对于可切除、且各项功能均适合手术的I、II期NSCLC患者来说，手术仍是约30%患者的标准治疗方案（证据等级C）。

较保守的手术治疗：亚肺叶切除（SLR）及支气管成形术

1995年有前瞻性随机研究报道比较了I期NSCLC患者肺叶切除与SLR（解剖肺段切除术或楔形切除），结果认为后者的局部复发率、总体死亡率、癌症相关死亡率均较高（证据等级B）；自此以后肺叶切除就成为早期NSCLC患者的标准治疗方案。不过，值得注意的是该研究中SLR组的切除范围有限，且肿瘤达3cm者也适用。自该研究后，一直未见这方面的前瞻性研究。有个别单中心或多中心回顾性研究，但结论不一。

对于满足下列标准的肺癌患者，SLR完全可以作为肺叶切除术的替代方案：IA期、肿瘤最大径不超过2cm、肿瘤位于外周、CT上主要为磨玻璃样改变（非实性）（证据等级C）。对于IA期NSCLC患者来说，楔形切除的局部复发率稍高，因此首选解剖肺段切除术。不过，对于磨玻璃样改变为主的临床IA期腺癌来说，恶性级别较低、预后较好，因此T1a期可进行楔形切除，T1b期则进行肺段切除（证据等级C）。对于实性的临床IA期NSCLC来说，则建议进行肺叶切除。

欧洲肿瘤内科学会第二版肺癌专家共识提出对于纯粹为磨玻璃样改变的占位及伴微浸润的原位腺癌来说，可以进行SLR。对于肿瘤≤2cm、CT上表现为实性的病变，仍首选肺叶切除术（证据等级C）。根据手术医师的经验，可以选择开胸肺叶切除或者电视胸腔镜手术（VATS）。

除上述外周入路的肺切除手术外，支气管近端受累或肺叶支气管周围淋巴结为N1的早期NSCLC也可选择近端支气管入路，如袖式肺叶切除。此时应避免单侧肺切除术。类癌或肺功能储备受损的患者更多选择较保守的切除方案。

微创手术

电视胸腔镜手术或机器人辅助胸部手术（RATS）已成为早期NSCLC的标准治疗方案；二者预后方面效果等同（证据等级C）。有回顾性分析发现对于T1-2、N0、M0期NSCLC患者来说，微创手术相对开放性手术而言住院天数中位数更短、2年生存率更好，两组之间淋巴结分期上调比例、30天死亡率之间无统计学差异；就VATS和RATS两者之间比较，淋巴结分期上调比例、30天死亡率、2年生存率之间无统计学差异。

选择手术方案的时候，需考虑到精确分期所需的淋巴结切除范围。有回顾性分析发现开胸肺叶切除相比VATS而言术后淋巴结分期上调更为多见，但学术研究机构治疗的患者中这一差异并无统计学意义。

有前瞻性研究比较了开胸及VATS下切除时患者的生活质量，结果发现二者生活质量近似（证据等级C），且两组患者术后12个月内患者自诉身体情况概述及疼痛评分均近似。

参考文献：

ERJ Express. Published on December 23, 2016 as doi: 10.1183/13993003.00764-2016

Management of stage I and II nonsmallcell lung cancer

Fiona McDonald1,6, Michèle De Waele2,6, Lizza E. L. Hendriks3,6,
Corinne Faivre-Finn4,5, Anne-Marie C. Dingemans3 and Paul E. Van Schil2

Number 2 in the series “Multidisciplinary questions in thoracic oncology:the team experience” Edited by J-P. Sculier

编辑：肿瘤资讯-小编

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