作者：纪光伟
来源：肿瘤资讯
在临床上，我们都注意到这样一个现象：甲状腺癌的发病率逐渐增高，是什么原因导致甲状腺癌的发病率增高呢？2016年8月17日发表在《新英格兰医学杂志》的一项研究论文《世界性的甲状腺癌流行？过度诊断增加的影响》（Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact ofOverdiagnosis）或许会揭晓答案，这项研究是由位于法国里昂的国际癌症研究机构和位于意大利阿维亚诺的癌症流行病学中心完成的。
一 甲状腺癌的发生率急剧增加
近几十年来，甲状腺癌的发病率急剧增加，这是一个不争的事实，增加的病例主要是甲状腺小的乳头状癌。在韩国，1993～1997年度对15～79岁的人群调查发现，甲状腺癌的发病率为12.2/10万，而到了2003～2007年，这个数据就增加到了59.9/10万，甲状腺癌的发病率增加了3倍多。在韩国妇女中，甲状腺癌已经是最常见的恶性肿瘤了。那么，是什么原因导致甲状腺癌的增加呢？
二 诊断技术的进步提高了
甲状腺癌的发现率从上世纪90年代开始，随着人们健康意识的增强，健康体检的普及，以及超声、CT、磁共振成像等新诊断技术的引进，直径大于3毫米的病变都可以发现，这种“显微镜”式的检查，使得许多无症状的，微小的甲状腺乳头状病变“无藏身之处”了，国内有学者预测，按照目前B超的检测能力，所有直径大于3 mm的隐匿性甲状腺癌如果都被检查出来，患病率就是现在的1 000倍，这是一个非常惊人的数字。同时，一些非致命性的因素也影响了甲状腺癌的发生，如：2011年日本福岛发生核事故后，福岛儿童和青少年甲状腺癌的发病率，高于日本平均水平的30倍，尽管甲状腺癌发病率增高的原因很多，但检测技术的进步无疑是甲状腺发病率增高的一个重要的原因。
三 甲状腺癌是否存在着过度诊断的问题？
为了回答这一问题，Vaccarella和他的团队对澳大利亚、丹麦、英格兰、芬兰、发过、意大利、日本、挪威、南韩、苏格兰、瑞典、美国等12个高收入国家，在1987～2007年20年内登记的56万例甲状腺癌数据进行了分析，其中，女性47万例，男性9万例。这些甲状腺癌多数都是小的、低风险的肿瘤，大多都接受了全甲状腺切除术，相当一部分病人接受颈部淋巴结清扫和放射性碘治疗。数据分析显示，这种过度干预治疗并没有提高甲状腺癌患者的生存率。
甲状腺癌发病率持续升高，但死亡率却没有明显增加，这就要考虑是“过度诊断”的原因了。韩国女性50～59岁的女性的调查结果显示，1998～2002年甲状腺癌的发病率为35/10万，2003～2007年则达到了120/10万，甲状腺癌的发病率明显增加，但1999以来，约有13%的韩国成年人自愿接受了甲状腺超声筛查，而50～59岁女性的参与度是最高的。在美国，1988到2007年间，约有22.8万例甲状腺癌被认为是过度诊断；在日本，相应的数字是6.5万例，法国为4.6万例，意大利为3.6万例。1993年到2007年间，韩国女性甲状腺癌约为7.7万例被过度诊断。在澳大利亚（1万）、英国苏格兰（7000），和北欧国家（丹麦、芬兰、挪威、瑞典；6000）过度诊断的数量相对较小，但这个数字仍然是比较大的。
尽管2007年后数据目前还没有出来，按照2003～2007年的情况估计，在韩国约有90%女性甲状腺癌属于过度诊断，在美国意大利、法国、澳大利亚，可能有70～80%过度诊断，在日本、北欧国家、英格兰和苏格兰的过度诊断率为50%。而男性甲状腺癌的过度诊断要女性低得多，在法国、意大利和韩国约为70%；在美国和澳大利亚的45%；而在其他国家则小于25%。Vaccarella认为，在过去的20年中，这12个发达国家中，有至少47万女性和9万男性的甲状腺癌可能被过度诊断。
四 甲状腺癌的发病率增高是否有新的危险因素？
没有证据表明，有新的危险因素可以增加甲状腺癌，也没有证据表现与增加射线暴露有关。但放射性诊断检查、超重或糖尿病等增加了医疗检测，甚至刻意行甲状腺检查，有可能会增加甲状腺癌的检出率。
五 甲状腺癌的治疗现状
多数诊断为甲状腺癌的病人，均行了全甲状腺切除术，相当高比例的接受颈部淋巴结清扫和同位素治疗。最近，在美国甲状腺协会的意见是不鼓励这样的做法。日本研究了1235例乳头状微小癌，平均随访75个月，只有约3.5%的病例有肿瘤的临床进展，但无死亡发生，他们的结论是，立即手术治疗和观察等待避免甲状腺癌死亡同样有效：美国，意大利和法国的建议是，对于体检发现的小于1厘米的小结节性甲状腺癌应该慎重，警惕过度治疗；对低风险的甲状腺乳头状癌可以考虑临床观察。
六 甲状腺癌能否与人体“和平共处”？
应该说，随着人们健康意识的增强，早期筛查越来越受到人们的重视，同时，筛查技术的普及，如超声、CT、MRI等先进技术在临床上的广泛应用，让我们可以有了更多的手段去发现那些小的甲状腺病变，但对这些没有临床症状的病人是否需要治疗，确实是有争议的，有资料显示，隐匿性甲状腺癌的检出率约为11.5%，它能否与人体“和平相处”？芬兰学者报告因其他疾病死亡的女性做尸检时，有高达35.6%的人有甲状腺癌，这说明部分甲状腺癌是有可能与人体“和平相处”的。
七 甲状腺癌过度治疗引起了国外医学界的关注
面对甲状腺癌的过度诊断和过度治疗问题，一些专业人士和机构已经开始行动了：2016年上半年，发表于JAMA Ocology的一篇论文提出，滤泡型甲状腺乳头状癌中有一种非浸润性、有包膜的，其危险程度较轻，建议改名为“具有乳头样核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤”，不再按照典型的甲状腺癌处理。虽然目前还没有一个治疗规范，但这有望使部分患者避免“过度治疗”。日本2010年版的《甲状腺癌临床指南》提出，对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术，建议密切观察。美国甲状腺协会（ATA）最近也给出更新版的指南，指出对于分化良好的甲状腺肿瘤，甲状腺叶切除术可以代替全甲状腺切除术。
八 我国甲状腺癌的治疗向何处去？
在我国，尽管没有相关的统计资料，但甲状腺癌的过度治疗无疑是存在的，我应邀担任了国内数家杂志的审稿专家，负责甲状腺稿件的的审稿，在这里稿件中甲状腺癌的淋巴清扫和全甲状腺切除的稿件占了大部分，从这个侧面就可以了解到我国甲状腺癌的治疗现状了。因此，我们应该充分认识到甲状腺癌过度治疗的危害性，提高人们对甲状腺癌的认识：
（一）加强甲状腺疾病的宣教工作：当然，既然诊断了甲状腺癌，不治疗似乎病人不会同意，同时，在我国现有的医疗环境下，一旦出现了问题，就可能引发医疗纠纷，而手术的并发症同样也可以引发纠纷，昨天我的一位朋友介绍了一个甲状腺微小乳头状癌的患者，刚在某教学医院做了手术，手术发现了3个病灶，其中2个为甲状腺乳头状癌，医生告诉他手术后不需要继续治疗了，但家属仍然不放心，再托人找我咨询。这就说明了国内的患者宁愿过度治疗，而不愿意相信不需要治疗的结论。因此，应该加强甲状腺疾病的相关知识的普及，让广大百姓能够获得正确的知识，消除对甲状腺癌的恐惧心理。
（二）加强外科医生的知识更新：在许多临床医生看来，是癌就切除是不会错的，根治性切除必须要做淋巴结清扫，因此，对于低风险的甲状腺乳头状癌患者进行临床观察是难以接受的。某网媒不久前，就因为推出了一篇关于甲状腺癌过度治疗的文章，就遭到了临床医生的抨击，而临床医生的观点直接会影响到患者的治疗选择。因此，加强外科医生的知识更新，是减少过度治疗的关键。
（三）减少过度治疗不应“因噎废食”：为了减少过度诊断和过度治疗，有专家提出了不鼓励甲状腺癌的B超筛查，笔者认为这是“矫枉过正”，“因噎废食”，是不可取的。B超筛查有普及率高、价格便宜、检查方便和诊断率高等优点，是符合中国国情的。问题是发现了问题如何解读？如何处理？这是问题的关键所在，因此，减少过度诊断关键在“人”，而不是在“物”。
（四）尽快制定符合国情的甲状腺癌的治疗指南如何把握甲状腺癌诊断和治疗这个度，应该是我们每位专业医生应该思考的问题，国外的经验固然重要，但必须结合国内的情况，建议我国也能够尽快拿出符合我们国情的甲状腺癌的治疗指南。
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参考文献：
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