首页 > 文章详情

肿瘤科常见急重症处理之：胃癌术后应激性溃疡

2015年10月16日

胃癌术后应激性溃疡

1. 胃黏膜屏障破坏

胃黏膜屏障是指氢离子和钠离子处于平衡状态，从而可保护胃黏膜不受损害。但当某些疾病或因素产生的强烈应激刺激破坏了这种平衡时，就可发生本并发症；

2. 缺血缺氧

休克时因缺血缺氧和弥漫性血管内凝血（DlC），可削弱黏膜的抵抗力，使之被胃酸腐蚀，于是引起应激性溃疡或黏膜糜烂；

3. 血管痉挛

食管和胃黏膜血管痉挛，供血量减少，破坏胃黏膜屏障；

4. 胆汁反流

胃肠大手术后，因肠麻痹可引起胆汁反流，使胃黏膜屏障遭破坏。

术后 5 日左右突然出血，呕血或便血，很少有腹痛或穿孔。

中和清除胃酸，抑制胃酸分泌。止血、纠正血容量不足，防止溃疡进一步加深。

对于应激性溃疡发生大出血时，由于病者全身情况差，不能耐受手术，加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗，无效时才考虑外科治疗。

1. 内科保守治疗

（1）胃管吸引留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。

（2）冰盐水或血管收缩剂洗胃冰盐水灌洗（每次 60 mL）或血管收缩剂（去甲肾上腺素 8 mg + 100 mL 葡萄糖溶液中）滴入，均可使黏膜血管收缩达到止血目的。

（3）胃肠道外用血管收缩剂去甲肾上腺素 8 mg + 250 mL 生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管，每分钟注射 0.2 u。垂体后叶加压素于胃左动脉内，持续 24 小时，出血停止后逐渐减量。

（4）抗酸药间隔洗胃 h2 受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃黏膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。如使用方案：西米替丁400 mg，每 4-6 小时静脉滴入，调节胃酸 pH 至 4.0 以上。亦可用奥美拉唑（洛赛克），如用善得定、施他宁等，效果更好。

（5）同时输血或补液，口服或经胃管予云南白药止血治疗。

2. 手术治疗

仅 10% 应激性溃疡出血病人需手术治疗。

（1）开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；

（2）持续少量出血或间断出血，24-48 小时输血量达 2-3 L。

对于手术方式的选择意见比较分歧。

最早是做胃大部切除术。但术后常再出血，说明胃大部切除术切除黏膜的范围不够，未能切除所有出血的病灶，或防止残留的粘膜产生新的出血病灶。

全胃切除术血效果固然好，但应激性溃疡病人全身情况极差，手术死亡率很高，术后很多后遗症。

现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术。

前者包括胃大部切除术，迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。

迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌，还能使胃内的动静脉短路开放，减少至胃黏膜的血流。有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似，但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低，而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。

胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部（包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉）切断结扎。有报告术后再出血率低，胃并不坏死，也不发生胃部分切除后的并发症。

有人主张作胃部分切除术后用 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术法重建胃肠道，以防止胆汁反流，损害胃粘膜。

对于术后再出血的患者应尽早再次手术，最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术，因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。