所有HCC患者都应该首先评估是否有接受根治性治疗（肝切除、肝移植，较小的肿瘤还可以消融）的可能性。对于无法行外科根治的患者，应当考虑局部治疗，局部治疗也可以作为其他根治性治疗前的桥接治疗。局部治疗手段包括消融、肝动脉介入及外照射放疗（External-beam radiation therapy, EBRT）三大类。其中，消融和肝动脉介入治疗是2A级推荐，EBRT是2B级推荐。
消融治疗原则：
消融具体包括化学消融（经皮乙醇/乙酸注射术，前者简称PEI）和热消融（射频消融[RFA]、微波消融[MWA]、冷冻消融）两大类，其中以RFA和PEI最常用。
1.所有肿瘤都可以进行消融。除了消融肿瘤以外，热消融还能够消融肿瘤边缘的正常组织，但是经皮乙醇注射术不会对肿瘤边缘的正常组织产生影响。
2.肿瘤的位置应当位于经皮/腹腔镜/开腹消融操作的路径上。
3.病变邻近大的血管、胆管、膈肌和其他腹部脏器时，操作应格外谨慎。
4.对于≤3cm的肿瘤，单用消融就可以达到治愈。体积较小且位置合适的肿瘤，可以把消融作为确定性治疗[2,3]。3-5cm的病变可能通过肝动脉介入治疗延长生存，在位置合适的病例中，肝动脉介入治疗可以联合消融[4]。
5.对于＞5cm的不可切除/不可手术病变，应当考虑肝动脉介入治疗或系统化疗[5,6]。
6.对于肝功能良好的患者，经证实消融后残留/复发，但不适合接受其他局部治疗，只要胆红素水平降到基线水平，可应用索拉非尼。将索拉非尼作为消融后的辅助治疗，正在进行其安全性和有效性的临床试验研究[7]。
更新要点：
1.肝功能储备（Child-Pugh评分）不足或肿瘤位置难以切除的不可切除HCC，首先进行移植评估，其中不适合移植者首选局部治疗†（新增两篇TACE文献，将于“第二部分 肝动脉介入治疗”中解读）。
2.病变局限于肝内，或仅有有限的肝外转移，但由于PS评分低和合并症而不可切除的HCC，首选局部治疗†。
†具体选择何种局部治疗手段取决于病变的范围和位置、肝功能储备和患者所在研究中心的能力。
结合三部中国指南解读：
2011原发性肝癌局部消融治疗的专家共识[8]、2011卫生部原发性肝癌诊疗规范[9]：
1.局部消融治疗的适应证：单发肿瘤、最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个、且最大径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯及远处转移。有时，对于不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。
2.禁忌症：肿瘤位于第一肝门区为相对禁忌证（肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管至少5mm）；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证（肿瘤位于肝脏脏面且1/3以上外裸为禁忌症）；伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。
3.消融技术选择：PEI适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。与PEI相比，RFA对3-5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。肿瘤贴近心膈面、肝门、胆囊及胃肠道时,可以考虑采用PEI或PEI联合热消融（RFA或MWA），以避免热消融的并发症。
4.对于直径≤5cm的单发肿瘤，RFA的远期疗效（生存率）与肝移植和肝切除相似，优于单纯TAE/TACE，但手术在无病生存期和复发率方面具有优势。因此，手术仍是≤5 cm肿瘤的首选治疗手段，而局部消融可作为手术之外的另一种选择。
5.对于2-3个肿瘤位于不同区域、肝功能差不能行手术切除者，包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。
6.对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择。
7.对于3-5cm的肝癌，通过合适的仪器、技术和经验等，可以提高消融疗效，但局部消融后还需要采用综合性辅助治疗。
8.对于直径＞5cm的肿瘤，是否可以多针、多点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，缺乏充分的循证医学证据，因此不推荐单纯消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，TACE/TAE联合RFA明显优于单纯RFA。
9.消融后有肿瘤残留者可以再次消融；若2次消融后仍有肿瘤残留则视为消融失败，应放弃消融，改用其他治疗。
2014肝癌多学科联合治疗策略与方法的广东专家共识[10]：
1.局部消融治疗可以作为不能和（或）拒绝手术的小肝癌（最大直径≤5 cm、肿瘤数目≤3 个）病人的标准治疗；也可以作为等待肝移植时的桥接治疗。
2.RFA 优于PEI，特别是对于直径>2 cm 的肿瘤，首选RFA，PEI 可作为RFA 无法实施时的备选方案。
3.RFA 联合PEI 可以提高消融范围和完全消融率，对于直径>3 cm 的肿瘤，建议联合治疗。
4.对于肿瘤数目多发和（或）最大直径>3 cm 时，建议采用TACE 联合局部消融治疗，以减少肿瘤复发，提高长期存活率。
5.肿瘤经多次消融后仍达不到完全消融，而其他治疗方法不可行时，可考虑拯救性肝切除或联合索拉非尼靶向治疗。
中外四家权威指南总结：
1.局部消融适应证：单发肿瘤、最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个、且最大径≤3cm。
2. ≤5cm的肿瘤，手术是首选根治手段；≤3cm的肿瘤，单独消融就可以达到根治性手术的疗效。
3.3-5cm的单发肿瘤或＞3个的多发肿瘤，建议先TAE/TACE再消融。
4.＞5cm的肿瘤，不推荐单独消融，应当考虑联合TAE/TACE或单独TAE/TACE。
5.对于2-3个肿瘤位于不同区域或肝功能差或PS评分低或合并症而不能行手术切除者，可以考虑局部消融治疗。
6.有限的肝外转移不是肝内肿瘤消融的绝对禁忌证。
7.多次消融仍达不到完全消融者，应放弃消融，若也不适合接受其他局部治疗，可考虑索拉非尼。
重要参考文献解读：
1.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers, Version 1.2015. Dec 22, 2014. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf.
2. Feng K, et al. A randomized controlled trial of radiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of small hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2012;57(4):794-802. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22634125.
目的：比较射频消融（RFA）和外科肝切除治疗小肝癌（HCC）的疗效。
方法：纳入了168例肿瘤1-2个、直径≤4cm的HCC患者。
结果：肝切除组的1、2、3年生存率为96.0%、 87.6%、 74.8%，RFA组为93.1%、 83.1%、67.2%。肝切除组的1、2、3年生无复发生存率为90.6%, 76.7%, 61.1%，RFA组为86.2%、 66.6%、49.6%。两组疗效无显著统计学差异。多因素分析显示，位于多个肝叶多发肿瘤和术前ICG-15是独立预后因素。
结论：RFA和肝切除治疗小肝癌疗效相似。但对于特殊位置的肿瘤，RFA可能达不到完全消融，在这种情况下，采用开腹或腹腔镜下消融操作更佳。
3.Chen MS, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006, 243(3):321-328. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16495695.
目的：前瞻性比较经皮局部消融治疗和外科肝切除术治疗单发小肝癌（HCC）的疗效。
方法：纳入了180例直径≤5cm的单发HCC患者。
结果：经皮消融组的90例患者中有19例退出，最终仅71例接受了经皮消融。肝切除组的90例患者中，单纯左外叶切除69例，两叶切除16例，三叶及以上切除3例，术中注射乙醇2例。肝切除术后死亡1例，肝切除术后较经皮消融而言，并发症发生率高且程度重。经皮消融组1、2、3、4年生存率为95.8%、82.1%、71.4%、67.9%，肝切除组为93.3%、82.3%、73.4%、64.0%。经皮消融组1、2、3、4年无病生存率为85.9%、69.3%、64.1%、46.4%，肝切除组为86.6%, 76.8%, 69%, 51.6%。两组疗效无显著统计学差异。
结论：经皮消融和肝切除治疗单发小肝癌疗效相似，但经皮消融具备微创优势。
4. Peng ZW, et al. Recurrent hepatocellular carcinoma treated with sequential transcatheter arterial chemoembolization and RF ablation versus RF ablation alone: a prospective randomized trial. Radiology 2012;262:689-700. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22157201.
目的：前瞻性比较TACE后联合RFA与单用RFA治疗复发性HCC的疗效。
方法：纳入了139例直径≤5cm的复发性HCC患者。
结果：联合组1、3、5年总生存率为94%、 69%、46%，RFA组为82%、47%、36%。联合组1、3、5年无复发生存率为80%、45%、40%，RFA组为64%、18%、18%。亚组分析显示，对于首次治疗后1年以内复发的患者及肿瘤直径3.1-5.0 cm的患者，联合组OS优于RFA组。但是对于首次治疗后1年以上复发的患者及肿瘤直径≤3.0 cm的患者，两组OS无显著统计学差异。对于肿瘤直径3.1-5.0 cm的患者，联合组的无复发生存期优于RFA组，但是对于肿瘤直径≤3.0 cm的患者，两组无复发生存期无显著统计学差异。对于首次治疗后1年以内复发和1年以上复发的患者，两种治疗方式的无复发生存期无显著差异。Logistic回归分析显示，治疗方式和首次治疗至复发的时间间隔是OS的预后因素，首次治疗至复发的时间间隔、治疗方式和肿瘤大小是无复发生存的预后因素。
结论：TACE后联合RFA治疗复发性HCC优于单用RFA。
5.Yamakado K, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma: radiofrequency ablation combined with chemoembolization versus hepatectomy. Radiology 2008; 247:260-266. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18305190.
目的：回顾性比较RFA联合TACE与肝切除治疗早期HCC的疗效。
方法：纳入了166例肿瘤≤3个且每个肿瘤直径≤3cm或肿瘤单发且直径≤5cm、无大血管侵犯、无肝外转移、肝功能Child-Pugh A级的新发HCC患者。主要研究终点是OS，次要研究终点是无复发生存期。
结果：RFA联合TACE组104例，1、3、5年总生存率为98%、94%、75%，肝切除组62例为97%、93%、81%，两组无显著统计学差异。RFA联合TACE组1、3、5年无复发生存率为92%、64%、27%，肝切除组为89%、 69%、26%，两组无显著统计学差异。
结论：RFA联合TACE治疗早期HCC疗效（OS和无复发生存率）与肝切除术相似。
6.Maluccio M, et al. Comparison of survival rates after bland arterial embolization and ablation versus surgical resection for treating solitary hepatocellular carcinoma up to 7 cm. J Vasc Interv Radiol 2005;16:955-961. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16002503.
目的：回顾性比较TAE联合消融（RFA或PEI）与外科切除治疗单发、直径≤7cmHCC的疗效。
方法：纳入了73例患者。对无进展生存率和总生存率进行分析。
结果：手术组40例，TAE联合消融组33例中Okuda II期比例更高。手术组中位无复发生存期为53.1个月，TAE联合消融组为25.1个月，两组差异有显著统计学意义。中位随访期为23个月时，TAE联合消融组的1、3、5年总生存率为97%、77%、 56%，手术组为81%、70%、58%，两组无显著统计学差异。
结论：TAE联合消融治疗单发、直径≤7cmHCC的总生存率与外科切除相似。
7.Printz C. Clinical trials of note. Sorafenib as adjuvant treatment in the prevention of disease recurrence in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) (STORM). Cancer 2009;115:46. Available at: http://clinicaltrials.gov/show/NCT00692770.
STORM是一项评价索拉非尼作为根治性治疗（外科切除或局部治疗）后的辅助治疗的安全性和有效性的随机双盲安慰剂对照的III期临床试验。纳入了1100例患者，主要研究终点是无复发生存期，次要研究终点是肿瘤复发时间和总生存期，还进行了患者转归量表和生物学标记的评价和分析，目前还没有公布最终结果。
8.中国抗癌协会肝癌专业委员会，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会，中华医学会肝病学分会肝癌学组. 原发性肝癌局部消融治疗的专家共识[J]. 临床肿瘤学杂志，2011，16(1):70-73. Available at: http://www.lczlx.com/qikan/manage/wenzhang/2011160018.pdf.
9. 卫办医政发[2011]121号. 原发性肝癌诊疗规范（2011年版）[S]. Available at: http://61.49.18.65publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/doc13074.doc.
10. 广东省抗癌协会肝癌专业委员会，中山大学肿瘤防治中心肝胆科. 肝癌多学科联合治疗策略与方法——广东专家共识（2）[J]. 中国实用外科杂志，2014，24(8):735-738. Available at: http://218.25.58.17/sywk/CN/Y2014/V34/I08/735.
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