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乳腺癌保乳术后的腔内边界刮除术（Cavity Shave Margins） ——改良手术方式，减少切缘阳性

2015年08月20日

越来越多的早期乳腺癌患者接受保乳术，尽管其术后生存率等效于全乳房切除术，但切缘的病理状态是决定局部复发的关键因素。国际指南推荐合适的切缘宽度为大于1mm，但此标准还不能被国内学者接受；据统计约20-40%的保乳术患者切缘阳性，需要接受二次手术，多个回顾性研究显示部分乳房切除术后周边组织清扫（腔内边界刮除术）可以降低切缘阳性率、减少二次手术几率，因此研究者设计一项前瞻性随机对照临床研究，如下：

【方法】

2011年10月至2013年11月共纳入235例经穿刺活检证实的乳腺癌患者，病理分期：0期56例、I期122例、II期54例、III期3例，在接受标准外科部分乳房切除术后进行选择性的边缘切除，然后1:1随机分组：腔内边界刮除术组119例、未行腔内边界刮除术组116例（详见示意图）。术后组织病理学明确诊断，并将阳性切缘定义为：侵袭性肿瘤的标本切缘可见癌累及、导管原位癌标本切缘1mm可见癌累及。本实验的首要临床研究终点为切缘阳性率，次要研究终点为术后乳房美学效果（患者评价）及切除组织的大小。

【结果】

匹配后两组间基于人口学、临床病理学的基线特征平衡；患者中位年龄61岁（33-94岁），中位随访时间为22月（0-39月）；最终病理诊断如下：54例（23%）为侵袭性乳腺癌，45例(19%)为乳腺导管原位癌，123例(53%)为两种病理类型混合存在，2例经术前新辅助化疗后达pCR，9例针芯活检术切除了关键病灶；中位肿块最大径为：侵袭性乳腺癌患者为1.1cm（0-6.5），乳腺导管原位癌患者为1.0cm（0-9.3）。

腔内边界刮除术组 VS未行腔内边界刮除术组：

（1）在行腔内边界刮除术之前，两组的切缘阳性率相似，分别为36%、34%，P=0.69；

（2）随机入组后，两组的切缘阳性率分别为为19%、34%，P=0.01；二次手术（边界清扫术）几率分别为：10%、21%，P=0.02；

（3）随机入组前，两组切除组织的中位体积分别为：74.3cm3、74.2cm3，P=0.92，入组后腔内边界刮除术组织的中位体积约为36.1cm3；

（4）两组患者对术后乳房外观的满意度评价相似；

（5）两组的手术并发症无显著差别；腔内边界刮除术后组织病理发现近12%的原切缘阴性患者仍然存在癌浸润，提示为多灶性肿瘤。

因此研究者给出结论：部分乳房切除术后的边界刮除术可将切缘阳性率、二次手术率减半。

【评论】

目前国内仍有大量的乳腺癌患者选择全乳切除术，本研究结论显示联合腔内边界刮除术的保乳手术安全可行，复发风险低，值得在临床广泛推广，术后经患者评估的乳房美学效果好，改善女性患者的生存质量。同时本研究从另外一个角度证明保乳术后局部乳房放疗的重要性。

【原文】

N Engl J Med. 2015 Aug 6;373(6):503-10. doi:10.1056/NEJMoa1504473. Epub 2015 May 30.

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