三阴性乳腺癌（TNBC）因缺乏 ER、PR 及 HER2 靶点，治疗手段有限且复发转移风险高。对于多线治疗后复发的患者，如何平衡疗效、安全性与生活质量是临床难题。口服节拍化疗凭借低毒、便捷的优势，联合抗血管、免疫治疗的“协同增效”模式，为这类患者提供了新方向。本期分享一例 41 岁晚期 TNBC 患者，经“口服长春瑞滨软胶囊节拍化疗+安罗替尼+信迪利单抗”方案治疗后，4 周期即达完全缓解（CR），长期维持无进展生存已达26个月，为转移性TNBC的治疗提供了具有价值的实践参考。
特邀嘉宾
病例分享专家
山东省肿瘤医院乳腺内科
专业方向：擅长乳腺癌的综合治疗
社会兼职：
山东生物医学工程学会乳腺病精准诊疗专业委员会 常务委员
山东省老年医学学会乳腺专业委员会 委员
山东省医药教育中西医结合乳腺专业委员会 委员
山东省护理学会首届血管通路MDT青年委员会委员
主持及参与国家及省级课题多项
发表SCI文章多篇，ASCO会议poster等
病例点评专家
山东省肿瘤医院乳腺内科主任，内科学教研室副主任
主任医师，临床教授，博士后导师，研究生导师
美国MD安德森癌症中心访问学者（国家公派）
北京协和医学院博士，博士后；齐鲁卫生与健康杰出青年人才
主持国自然、中国博士后基金、省重点研发等课题十多项
承担国际国内多中心临床研究二十多项
JCO中文版乳腺肿瘤专刊、Cancer Innovation、中华肿瘤防治杂志等青年编委
多个国际杂志审稿人
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专业委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会第十二届委员会乳腺肿瘤学组委员
中国临床肿瘤学会转化医学专家委员会委员
中国抗癌协会第七届癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组委员
山东省老年医学学会乳腺综合治疗专委会副主任委员
山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会青委副主任委员
山东免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会（青年）副主任委员
山东省疼痛医学会肿瘤精准治疗青委会副主任委员
中国医药教育协会肿瘤临床科研创新发展专委会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测青年专家委员会委员
病例介绍
基本情况
患者：女性，41 岁。
主诉：左乳癌术后 4 年余，淋巴结转移 2 年（2021 年 11 月就诊）。
现病史：2018 年 11月因左乳肿物于当地医院行左乳癌保乳术 + 前哨淋巴结活检术，术后病理确诊TNBC（pT1N0M0 ⅠA期）；2019 年11月- 2020年4月完成8周期EC-T 辅助化疗，后续行左乳腺靶区放疗。2019年12月复查发现左锁骨下淋巴结转移，口服卡培他滨治疗；2020 年7月PET-CT提示左腋窝转移瘤，行淋巴结清扫术后继续口服卡培他滨3个月。2021年11月复查提示左腋窝肿块复发，为进一步诊疗就诊于山东省肿瘤医院。
既往史：无特殊疾病史；无吸烟史，无肿瘤家族史及其他家族遗传性疾病史。
月经史：13 岁初潮，末次月经 2019 年 12 月。
体格检查
左乳癌保乳术后改变，可见长约 10cm 术后瘢痕，愈合良好；双腋窝未触及肿大淋巴结，胸腹部查体未见异常，双下肢无水肿。体能状态（ECOG）评分 1 分，一般情况可。
治疗历程
手术治疗：
2018年11月8日行左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术
术后病理（2018 年 11 月）：
左乳浸润性导管癌（Ⅱ 级），免疫组化 ER（-）、PR（-）、HER2（-）、Ki-67（+60%），P53(++)90%,E-Cadherin(+),Catenin(+),EGFR(-),Topo2(11%), D2-40(-), AR(+)5%。
术后诊断：
左乳三阴性乳腺癌保乳术后（pT1N0M0 ⅠA期）
辅助治疗：
2019年11月-2020年4月行8周期EC-T方案辅助化疗（具体方案：表柔比星150mg d1 + 环磷酰胺1.0g d1，每21天1周期，共4周期；序贯脂质体紫杉醇300mg，每14天1周期，共4周期）；2020年5-6月行左乳腺靶区放疗（PGTVtb：2.14Gy/次×28f；PTV：1.8Gy/次×28f）。
一线治疗：
病情进展：
2019年12月复查发现左锁骨下淋巴结转移，当地医院行淋巴结穿刺活检示：左锁骨下淋巴结内见癌转移；免疫组化：AR（-）、ER(-)、PR(-)、HER2(0)、Ki-67（指数约40%）、GATA-3(+)。
药物治疗：
予口服卡培他滨治疗（用法：早1.5g、晚2g，po，d1-14，每21天1周期）。
病情评估与干预：
2020年7月27日PET-CT提示：①左腋窝（邻近胸小肌外后方）1枚软组织密度小结节，代谢异常增高，SUVmax约13.0，考虑转移瘤；②右侧腋窝1枚轻度增大淋巴结，淋巴结门可见，代谢增高，不除外转移瘤。2020年7月30日行左腋窝淋巴结清扫术，术后病理诊断：送检腋窝（0/17）、左胸小肌后（0/1）、左锁骨下（0/0）、左胸肌间（0/1）淋巴结内均未见癌转移。术后继续口服卡培他滨3个月后停药。
二线治疗：
病情复发：
2021年11月超声提示左乳结节及左腋下肿块，考虑复发；2021年11月8日外院行左腋窝肿块穿刺活检术。
病理会诊：
2021年11月转至我院，会诊外院病理示：（左腋窝肿块穿刺活检）纤维结缔组织内查见游离的低分化癌细胞团，结合临床及病史，首先考虑乳腺来源；免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER2(-)、Ki67(+)80%、S0X10(-)、GATA3(散在+)、CK5/6(+)、PD-1(-)、PD-L1（SP263）CPS：0（阴性）、CD8散在+。
治疗方案：
入组“PD-1单抗加安罗替尼联合节拍化疗在晚期三阴性乳腺癌中的疗效、安全性及探索性转化研究”。2021年12月1日至2023年11月24日予长春瑞滨软胶囊40mg po tiw + 安罗替尼12mg d1-14 q21d + 信迪利单抗200mg ivdrip q21d治疗；2023年11月24日起停用信迪利单抗，改为长春瑞滨软胶囊40mg po tiw + 安罗替尼12mg d1-14 q21d维持治疗至今。
疗效与安全性评价：
治疗2周期后达部分缓解（PR），4周期后达CR，后续每2周期复查持续维持CR。治疗期间出现Ⅲ级肝功能异常、Ⅱ级甲状腺功能减低，经对症处理后好转，未影响治疗进程。
专家点评
本例患者初诊为左乳癌（pT1N0M0 ⅠA 期，TNBC），经保乳术、EC-T 辅助化疗及乳腺靶区放疗后，术后 1 年余出现左锁骨下及左腋窝淋巴结转移，一线予口服卡培他滨联合左腋窝淋巴结清扫术治疗，2021 年 11 月复查仍提示左腋窝肿块复发。结合复发病理特征（Ki-67 高达 80%，提示肿瘤增殖活跃；PD-L1 CPS 0，无免疫单药治疗优势靶点）及患者意愿，入组山东省肿瘤医院“节拍化疗（长春瑞滨 40mg po tiw 或卡培他滨 500mg po tid）+安罗替尼+信迪利单抗”治疗晚期 TNBC”Ⅱ期临床试验（SPACE），最终实现CR并长期维持，截至评估日期已 26个月无疾病进展，充分体现了该联合方案在转移性TNBC 中的临床价值。
TNBC因缺乏 ER、PR 及 HER2 表达，无明确靶向治疗靶点，传统治疗以化疗为主，预后显著差于其他乳腺癌亚型。近年来，“免疫+抗血管生成+节拍化疗”的联合模式成为 TNBC 治疗的重要探索方向：抗 PD-1 抗体可激活机体抗肿瘤免疫，抗血管生成药物能重塑肿瘤微环境、改善免疫细胞浸润，而节拍化疗（如长春瑞滨）通过低剂量持续给药，既抑制肿瘤血管生成，又可诱导免疫原性细胞死亡，三者形成协同增效机制。
SPACE试验初步公布的结果显示了该三联方案的有效性，截至 2023 年 12 月，43例入组患者的客观缓解率（ORR）达 23.26%，疾病控制率（DCR）81.40%，中位无进展生存期（mPFS）5.55个月，中位总生存期（mOS）24.03个月。而本例患者的治疗结局进一步超越研究整体水平，4 周期即达CR且长期维持。此外，长春瑞滨 40mg po tiw的节拍剂量既避免了传统高剂量化疗的骨髓抑制等剂量限制性毒性，又通过口服剂型减少输液相关不良反应，适配长期维持需求，保障患者依从性。
此病例的成功实践，不仅为经多线治疗失败、尤其是PD-L1阴性的晚期TNBC患者提供了一个前景广阔的治疗新选择，也为该三联疗法在临床的广泛应用提供了有力的循证支持。
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