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他莫昔芬相关药物性肝损伤：一位乳腺癌术后患者的临床案例

07月16日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

他莫昔芬作为一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），广泛用于雌激素受体阳性的乳腺癌患者术后辅助治疗。在多数情况下，它疗效确切、安全性良好。然而，近年来文献逐渐发现，其少数情况下可能诱发严重的肝脏毒性反应，尤其是胆汁淤积型药物性肝损伤（DILI）。本文通过一个实际病例^[1]，系统回顾了患者从服药到诊断、治疗再到康复的全过程，为临床医生在用药安全管理中提供参考。

一、病例介绍：乳腺癌术后复诊，

黄疸背后的真相

患者为一名41岁白人女性，既往体健，于2023年11月确诊为Ⅱ期导管型乳腺癌，接受了双侧乳房切除术和化疗，并于2023年12月开始每日口服20 mg他莫昔芬作为术后辅助内分泌治疗。术后第六个月进行的正电子发射断层扫描（PET）显示无复发迹象。

然而，在服药第七个月，即2024年7月，患者突发右上腹疼痛、恶心、呕吐、瘙痒和黄疸等症状。急诊入院后，实验室检查显示总胆红素升高至8 mg/dL，超声检查发现胆囊颈部有一枚1.5 mm的小结石。尽管存在胆结石，但由于结石小于5 mm、胆总管直径正常、主要异常为肝功能异常，普外科会诊后并未建议手术。考虑到病情可能与药物相关，立即停用他莫昔芬。此时的诊断尚不明确，需进一步观察和评估。

进入2024年8月后，患者症状迅速加重，除原有症状复发外，还出现了严重的背部疼痛和运动障碍，体重骤减20.87 kg，遂再次入院接受进一步检查。

入院体格检查发现：血压98/67 mmHg，体温37.4℃，脉搏84次/分，呼吸12次/分。精神状态正常，但皮肤黄染明显。腹部触诊发现肝肿大（肝缘位于右肋缘下4 cm），质地偏硬，未及脾肿大或腹水。此外，患者步态跛行，表现为疼痛性姿势。

二、诊疗经过：从影像到活检，

揭示药物性肝损伤的实质

（1）实验室检查

患者首次化验结果（表1）提示，患者出现胆红素与碱性磷酸酶明显升高，兼有轻度转氨酶异常，典型胆汁淤积模式。同时TSH降低提示可能存在中枢性甲减，考虑与他莫昔芬药物作用相关。

表1 患者相关实验室检查结果

（2）影像学检查

CT与MRI扫描（脊柱及髋关节）：排除骨转移，无明显骨质破坏。

肝胆显像（HIDA）扫描：60分钟内胆囊无显影，直至270分钟才出现（箭头所示），提示慢性胆囊炎表现。此外，小肠显影延迟提示胆总管部分梗阻，肝实质清除延迟提示肝细胞功能受损（图1）。

图1 肝胆显像（HIDA）扫描

（3）肝穿刺活检

图2 患者肝穿刺活检切片显微图像

注释：图像显示胆汁淤积型肝损伤特征，包括胆小管内胆汁栓、门管区嗜酸性粒细胞浸润、肝细胞脱落和组织结构紊乱，支持药物性肝损伤诊断。

（4）治疗方案与转归

确诊后，患者开始接受以下治疗：泼尼松1 mg/kg，控制炎症；熊去氧胆酸15 mg，促进胆汁分泌；乳果糖，改善氨代谢；加巴喷丁300 mg，缓解背痛；物理治疗，改善步态与肢体功能。四周后，胆红素下降至2.3 mg/dL，肝功能恢复，甲状腺功能正常化，患者症状完全缓解，出院后继续门诊随访。

三、讨论：他莫昔芬相关DILI的识别与应对

本案例强调了他莫昔芬虽为乳腺癌治疗中的金标准药物，但在极少数患者中可能导致严重的肝损伤。文献指出，其最常见的肝毒性为非酒精性脂肪肝，而急性胆汁淤积型DILI属罕见。

DILI是一种排除性诊断，需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、胆道梗阻等多种病因。患者ANA、AMA、SMA抗体阴性，病毒性肝炎血清学阴性，结合HIDA与肝穿刺结果，确认为药物所致。通过RUCAM评分法评估，患者得分为8分，符合“可能”级别（6-8分）。

他莫昔芬通过CYP2D6代谢通路生成活性中间产物，可能引起免疫介导的胆管损伤和胆汁淤积。文献回顾显示，DILI的潜伏期多在4至9个月之间，本例发病时间（7个月）正好处于该范围内，进一步支持他莫昔芬为致病药物。

患者在中止他莫昔芬后，联合应用激素与熊去氧胆酸治疗，四周内临床症状和肝功能指标均明显改善，进一步证实因果关系。需要注意的是，DILI症状常表现为非特异性，如恶心、黄疸、瘙痒和腹痛，极易被忽略。

四、小结：早期识别与定期监测是关键

本病例提示，虽然他莫昔芬在乳腺癌治疗中疗效显著，但其罕见的肝毒性反应不可忽视。尤其是胆汁淤积型DILI，起病隐匿、表现不典型，易被误诊。临床上应提高警惕，建议在用药前及用药后1个月、3个月、6个月检查肝功能，同时重视患者的主观症状变化。对高风险患者，可考虑进行CYP2D6基因分型，以预测代谢能力与潜在毒性风险。加强对药物相关肝病的认识，将有助于提高乳腺癌患者的安全治疗水平。

参考文献

[1] Nichani R, Sufian S, Adhal AA. Drug-Induced Acute Liver Injury Due to Tamoxifen Prophylaxis. Cureus. 2025;17(5):e84552. doi:10.7759/cureus.84552

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-zxy

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