肺癌作为全球和中国最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均居高不下，男性高于女性，发病年龄多在中老年，不同地区发病率存在差异。随着全球人口老龄化进程不断加快，老年肺癌患者群体日益庞大，其治疗问题愈发凸显。随着人体正常生理衰老，免疫系统出现免疫衰老现象，影响免疫系统细胞、微环境及循环因子。老年患者还会出现炎症性衰老，从而导致肺癌免疫治疗正面临着重重挑战，晚期患者的疗效与安全性更是备受瞩目。尽管如此，Meta分析结果却带来曙光，表明年龄并非免疫治疗的限制因素，为老年患者接受免疫治疗提供有力支持1。然而，在真实世界队列研究中，70岁以上患者免疫相关不良事件的发生率相对较高，这一现象也敲响警钟，提示在治疗过程中需更加谨慎地关注安全性问题2。此外，口服化疗药物长春瑞滨成为指南推荐的优选方案之一，其在治疗中的应用价值值得深入探讨。本期分享一例吸烟史长、合并高血压及高脂血症等基础疾病的老年男性肺鳞癌病例。患者于体检中发现肺部阴影，后因咳嗽、咯血等症状就诊，经检查确诊为右肺鳞癌伴多发转移，分期为ⅢB期。患者接受多个周期的口服长春瑞滨联合替雷利珠单抗的方案后，病灶显著缩小，疗效评估达部分缓解，目前无进展生存期（PFS）延长23个月+，治疗过程总体顺利，身体状况尚可。
病例分享
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主治医师
PCCM2017级学员
主持院级雏鹰计划创新转化基金一项
发表SCI三篇
病例介绍
患者：男，74岁。
主诉：发现肺部阴影26月余。
现病史：2022-10体检行胸部X线提示右上肺高密度影，未予重视。2023-06出现咳嗽，痰中带血丝，伴呼吸困难，就诊于我院急诊。胸部CT提示：右上肺癌合并阻塞性肺不张可能大（图1）。
行局麻电子支气管镜检查+活检：右支气管开口处粘膜广泛充血、肿胀、增厚，右上叶开口处可见新生物，表附白色坏死物，右上叶开口完全堵塞。病理：鳞状细胞癌，角化型，中分化（图2）。
免疫组化结果：TTF-1（-），NapsinA（-），P40（+），CK5/6（+），ALK（1A4）（-）。PD-L1 Neg（-）PD-L1：TPS 95%。PET-CT检查：右肺门区高代谢肿块，约5.6×5.1×5.0cm，SUVmax13.5，右肺上叶多发异常代谢增高灶，肺癌并肺内转移可能性大，伴多发纵隔及右肺门淋巴结转移，较大者约2.6×2.4cm，SUVmax6.8。
既往史：双膝关节外伤术后50余年。高血压病史1年余，自诉偶测血压控制尚可。高脂血症1年余，未用药。前列腺增生1年余，现规律服用坦索罗辛治疗。慢性阻塞性肺疾病12个月，布地格福规律治疗。发现房扑9月余，用药后已转窦律。
吸烟史：吸烟50余年，既往20-30支/天，已戒烟9月余，无饮酒史。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：浅表淋巴结（-），心、肺、腹（-），双下肢无水肿。
临床诊断：1. 右肺鳞癌 T3N2M0 IIIB期；2. 慢性阻塞性肺疾病；3. 高血压病3级（极高危）；4. 高脂血症；5. 前列腺增生；6. 阵发性心房扑动；7. 脊椎退行性病变
治疗经过
2023年7月27日-2023年12月10日，行6周期替雷利珠单抗（200mg D1）联合白蛋白结合型紫杉醇（230mg D1、D8）每3周一次（Q3W）的治疗，治疗后病灶明显缩小（图3）。
治疗期间，患者因肺炎导致第5周期化疗中断，同时诊断为免疫检查点抑制剂相关性肾上腺皮质功能不全，经醋酸泼尼松5mg/日治疗。住院期间突发房扑，经倍他乐克、维拉帕米控制心室率及利伐沙班抗凝治疗后自行转复。
疗效评估：PR
2024年1月10日，患者完善胸部CT、PET/CT及支气管镜检查。支气管镜示：右支气管开口可见肿物，阻塞右支气管上叶开口，致右主支气管管腔狭窄（图4）。PET-CT示，对比2023-7-7 PET-CT，右肺门区软组织肿块较前缩小，摄取较前减低，约3.1×1.6×2.1cm，右侧肺门肿大淋巴结现缩小，摄取较前减低，约1.9×1.2cm，SUVmax2.8。（图5）。
2024年1月10日-至今，第7周期开始行口服长春瑞滨（第7周期剂量为60mg，第8周期后调整剂量至100mg，每周五给药1次）联合替雷利珠单抗（200mg D1，Q3W）的治疗。治疗过程顺利，患者未诉明显不适。
疗效评估：PR
图6. 胸部CT检查(2024.3.7-2024.10.17)
2024年1月10日，ctc-DNA水平为13.7 FU/3 ml（参考值＜8.7 FU/3 ml）。经化疗联合免疫治疗后，于2024年11月13日复查，ctc-DNA降至7.2 FU/3 ml（参考值＜8.7 FU/3 ml）。
图7. 临床诊疗经过
专家点评
北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主任医师
毕业于北京大学医学部、医学博士学位
长期从事临床工作，有丰富的经验，擅长呼吸内科慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部恶性肿瘤的诊治，以及危重症诊治
主持北自然面上项目、北京大学临床+X项目，在国内外发表多篇学术论文
北京女医师协会内科医学专委会第二届常务委员
中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会委员
北京整合医学学会介入诊疗转化医学分会委员
中国初级卫生保健基金会基层肿瘤防治专委会委员
中国老年保健协会胸部肿瘤精准治疗分会委员
中国控烟与健康协会呼吸疾病防治专业委员会委员
肺癌在全球及中国恶性肿瘤的发病率与死亡率中均居高不下，且其发病与年龄增长紧密相关。中国老年人群肺癌发病、死亡负担较重。2020年，≥65岁老年人群肺癌发病和死亡例数分别占全年龄组发病和死亡的58.7%和64.3%3。随着人口老龄化的加速，老年肺癌患者数量持续攀升。老年人由于长期暴露于吸烟、环境污染等致癌因素，且免疫功能随年龄增长而衰退，使得肺癌发病风险显著提高，同时常合并多种基础疾病，治疗难度加大，因此对老年肺癌患者给予充分关注和深入研究具有重要意义。
在老年肺癌免疫治疗中，存在诸多挑战。随着人体正常生理衰老，免疫系统出现免疫衰老现象，影响免疫系统细胞、微环境及循环因子。老年患者还会出现炎症性衰老4。因此，老年肺癌患者接受免疫治疗前需综合评估多种因素5。免疫检查点抑制剂（ICIs）单药治疗方面，共识推荐PD-L1高表达的老年晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线使用ICIs单药治疗，二线及以上治疗ICIs相比化疗能带来生存获益。在免疫联合治疗中，共识推荐ICIs联合化疗对老年晚期NSCLC有临床获益。安全性上，ICIs单药治疗在老年NSCLC中治疗相关不良事件发生率与整体人群类似6。一项Meta分析纳入多个研究，结果显示年龄并非免疫治疗的限制因素，无论是年龄小于65岁还是大于等于65岁的人群，PD-1/L1治疗的总生存期（OS）获益相当1。在真实世界队列研究中，70岁以上患者免疫相关不良事件总体发生率虽高于年轻患者，但按严重程度分层后，两组间不良反应发生率无统计学差异，且两组发生毒性时间相似2。
长春瑞滨作为指南推荐的口服化疗药物，在不同指南中均有体现。2025年CSCO指南将长春瑞滨联合顺铂列为NSCLC的一线常用化疗方案7。2024年NCCN指南进一步指出，长春瑞滨联合吉西他滨可作为体力状态评分0–2分的NSCLC患者一线选择，无论腺癌、大细胞癌还是鳞癌均适用8。一项前瞻性Ⅱ期研究显示，口服长春瑞滨联合PD-1单抗一线治疗老年晚期NSCLC疗效显著且安全性可控，研究纳入12例中位年龄77岁晚期NSCLC患者，随访7.2个月后，客观缓解率（ORR）为50.0%、疾病控制率（DCR）为83.3%、中位PFS为9.3个月、1年OS为66.3%，83.3%的患者出现不良事件但仅为16.7%（3 -4级），25%的患者发生免疫相关不良事件且仅为8.3%（3-4级）9。另一项前瞻性研究中纳入60例PS=2或≥75岁的晚期NSCLC患者，一线接受口服长春瑞滨联合免疫治疗，研究结果显示患者癌症标志物蛋白水平显著降低，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+升高而CD8+下降，中位PFS为9.1个月，ORR为39.6%，DCR为63.79%，不良事件多为 1 - 2 级10。以上研究证实免疫治疗联合口服长春瑞滨方案可作为老年肺癌免疫治疗的重要选择，尤其适合身体较弱、难以耐受传统化疗的老年患者，具有较大应用潜力。
当前，多项针对老年晚期NSCLC患者的一线免疫治疗临床试验正在开展。这些试验涵盖不同免疫检查点抑制剂及联合方案，如帕博利珠单抗联合培美曲塞、替雷利珠单抗联合贝伐珠单抗和培美曲塞等，入组年龄≥65岁或≥70岁不等，主要终点包括ORR、12个月OS率等。还有试验聚焦免疫治疗相关不良事件（irAEs）及全面老年评估（CGA）等。这些研究有望为老年NSCLC患者的一线免疫治疗提供更精准的策略和更全面的疗效与安全性数据11。
本病例为一位高龄老年男性患者，合并多项基础疾病，右肺鳞癌T3N2M0 IIIB期，伴多发纵隔及右肺门淋巴结转移，PD-L1 TPS高达95%。胸外科建议辅助治疗后再评估手术指征。治疗初期采用替雷利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇化疗6周期，治疗期间患者发生免疫相关不良事件，导致体力状态下降，后续治疗中综合考虑安全性和疗效，临床决定采用口服长春瑞滨联合替雷利珠单抗继续治疗至今，治疗期间无不良事件发生，PFS延长23个月+，治疗效果显著。该病例体现免疫治疗联合口服长春瑞滨在老年肺癌人群治疗中达到了安全性和疗效的平衡，为老年人群或体力状态评分差的晚期或不可手术局晚期NSCLC人群治疗带来长生存希望。
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