在转移性结直肠癌的全程管理中，维持治疗策略迎来重要变革，2025 CSCO结直肠癌诊疗指南将西妥昔单抗纳入维持治疗推荐方案。本期【爱肠学院】特邀河南省肿瘤医院刘莺教授，深入剖析指南更新背后的循证医学依据，并前瞻性探讨肠癌精准管理策略的发展方向。
河南省肿瘤医院 肿瘤内科副主任，消化内三病区主任
北京癌症防治学会转移性肝癌委员会 副主任委员
中国CSCO结直肠癌专家委员会 委员
中国CSCO胃癌专家委员会 委员
中国CSCO食管癌专家委员会 委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会 委员
河南医学会精准治疗分会 副主委
在转移性结直肠癌的长程管理中，维持治疗通过平衡疗效与毒性成为重要策略。今年CSCO指南对西妥昔单抗维持治疗推荐做出更新，您如何解读更新背后的循证逻辑与临床价值？
刘莺教授：2025年CSCO结直肠癌诊疗指南中，维持治疗方面进行了重要更新。对于初始不可切除的转移性结直肠癌（mCRC）姑息一线治疗，指南注释关于维持治疗方案的推荐，首次明确将西妥昔单抗纳入可选方案之一，推荐用药包括“5-FU/LV或卡培他滨±贝伐珠单抗或西妥昔单抗”，为临床实践提供了更加清晰的指导[1]。
回顾2024版CSCO指南，mCRC患者的维持治疗仍以氟尿嘧啶类±贝伐珠单抗作为主要推荐，至于西妥昔单抗是否可用于维持治疗，指南仅简要提及“相关研究较少”[2]。这在一定程度上给临床医生带来了困惑。对于RAS/BRAF野生型尤其是左半mCRC患者而言，西妥昔单抗联合化疗已成为国内外各大权威指南推荐的标准一线方案首选，这一治疗策略不仅能有效缩小肿瘤，还具有良好的安全性，患者可获得最大程度的生存获益。然而，该联合方案达到疾病控制后无法长期持续使用，主要原因是患者难以耐受化疗药物带来的消化道、神经及血液系统等毒性[3-5]。为进一步控制疾病并降低毒性，维持治疗成为该类患者一线治疗中的关键环节。关于西妥昔单抗的维持治疗，亦有越来越多的临床证据显示该方案可为患者带来获益，其在临床实践中已有良好应用。遗憾的是，自西妥昔单抗获批一线适应症以来，尚无大型Ⅲ期临床研究明确其在维持治疗中的最佳模式及策略。
今年CSCO指南做出更新，相关证据主要来源于一系列Ⅱ期研究及近期的中国C-CLASSIC研究结果，均显示基于抗EGFR单抗（西妥昔单抗或帕尼单抗）联合氟尿嘧啶类药物为基础的维持治疗方案，可延长无进展生存期（PFS），且安全性良好[6-8]。其中，C-CLASSIC是由中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授牵头的全国多中心Ⅲ期研究，15家中心参与，我院也是参与单位之一。该研究采用FOLFOX联合西妥昔单抗进行一线诱导治疗9个周期，达到疾病控制后分别给予西妥昔单抗联合卡培他滨或西妥昔单抗单药维持治疗，直至疾病进展或不可耐受毒性。在我们中心入组患者中观察到，接受西妥昔单抗联合卡培他滨的维持治疗后，不仅有很好的PFS延长，同时耐受性良好。尽管受疫情影响，纳入的患者由于无法及时回到医院输注西妥昔单抗而不得已脱组，导致研究提前终止，但在已入组80例患者中依然观察到联合治疗组PFS优于单药组（维持治疗阶段：7.3个月 vs. 5.3个月，HR=0.61），中位总生存期（OS）超过30个月（维持治疗阶段：30.5个月 vs. 22.5个月，HR=0.58)，且两组的生活质量均未较基线进一步恶化[9]。基于上述研究的结果，新版CSCO指南对维持治疗进行了更新，推动了中国临床诊疗策略的转变。
此外，由中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授牵头、CSCO结直肠癌专家委员会组织国内专家共同制定发布了《RAS野生型转移性结直肠癌抗表皮生长因子受体单抗维持治疗中国专家共识（2024版）》[10]。该共识不仅为抗EGFR单抗维持治疗提供了有力的循证支持，还在治疗方案选择、维持治疗起始时机、不良反应管理以及疾病进展后的二线治疗策略等方面给予明确指导，具有重要的临床实践意义。
您认为中国临床场景在推动抗EGFR单抗维持治疗的精准决策上，还有哪些亟待突破的"关键卡点"？
刘莺教授：这一问题与结直肠癌的精准治疗密切相关。过去部分专家认为西妥昔单抗不宜用于维持治疗，理由是认为其一线应用可能诱发更多耐药突变。但随着精准检测技术的发展，这一观点已被否定。研究发现，无论一线靶向药选择抗EGFR单抗或是抗VEGF单抗，肿瘤在发生发展过程中均会出现多种突变，并非抗EGFR单抗治疗所特有，贝伐珠单抗同样会导致耐药突变的产生[11-13]。
既然任何药物使用过程中均会出现耐药，耐药机制及其发生的时间节点评估至关重要。目前，临床上主要依赖影像学（RECIST 1.1标准）发现新病灶或原有病灶进展以判断病情进展。实际上，生物标志物检测有望早于影像学发现耐药，但现有精准筛查手段尚难满足临床需求。随着液体活检和精准检测技术的发展，如通过ctDNA监测耐药基因突变，可能为寻找耐药突变提供新的探索途径。然而究竟能否通过ctDNA监测来发现EGFR通路中的一些负性预测因子，从而作为指导西妥昔单抗使用的重要指标？尚缺乏大样本的确证性证据。相信未来基因检测技术的进步会为临床带来更多便利。这在当前仍是痛点之一。
另外，西妥昔单抗维持治疗期间出现疾病进展后，二线治疗方案的选择仍存在争议。或主张沿用原有方案，或建议更换为二线治疗方案，也有部分观点认为西妥昔单抗应该停用。对此，应根据具体情况综合判断。若一线方案在诱导治疗期间疗效良好且无严重不良反应，疾病进展后可考虑再引入原初始方案，由此以保留其他化疗方案，为后续治疗提供更多选择。若一线治疗期间出现严重不良反应，如奥沙利铂致过敏性休克，则不建议再次使用，更换为伊立替康等药物或是更好的选择。若进展后基因检测发现RAS不再为野生型或出现其他基因改变，则需考虑是否停用西妥昔单抗。此类决策需在经验丰富的中心进行制定，根据患者具体状况、耐受性、疗效及药物可及性等综合考量。
正如您所提到的，一线治疗进展后的布局需要符合全程管理的理念，您在此方面亦进行了前沿探索，能否请您展望一下未来的应用前景？
刘莺教授：这是我长期关注并在临床实践中积极探索的方向之一。关于一线治疗进展后是否停用西妥昔单抗，抑或可以进行西妥昔单抗跨线治疗及后续的再挑战，亦有相关研究进行过探索[14-18]。既往MD Anderson癌症中心有研究认为，一线使用抗EGFR单抗者，若并非因疾病进展而停药，在后线进行抗EGFR单抗再挑战可获得更好疗效，PFS也更长[19]。对于一线治疗中出现快速进展的患者，则谨慎考虑在后线进行再挑战。一般临床经验认为，若前线西妥昔单抗联合化疗的缓解时间不足3个月，则后线不宜再挑战。若条件允许，疾病进展后建议再次检测RAS/BRAF基因状态。对于RAS/RAF/PIK3CA均为野生型的患者，西妥昔单抗再挑战可带来更好获益。若一线诱导加维持治疗的PFS超过9个月，后线再挑战可获得可观获益。另外，对于有贝伐珠单抗禁忌的患者，西妥昔单抗也是较优选择。
总体而言，结直肠癌治疗应贯彻全程管理理念，不仅要关注一线和维持治疗，还需统筹跨线及后线治疗，把现有药物在科学个体化过程中做最佳的排兵布阵，才能最大化患者的生存获益。
[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2025版）.
[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2024版）.
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