急性髓系白血病（AML）及骨髓增生异常综合征（MDS）为血液系统内最具挑战性的恶性病变之一。造血干细胞移植（HSCT）是高危患者唯一有望治愈的方法，而“预处理方案”的强度和类型直接关乎移植成败与患者远期生活质量。现有随机对照研究（RCT）与真实世界研究均发现，不同预处理策略在不同人群中的疗效差异显著，选择合适的预处理策略仍面临众多临床决策难题。在2025年EBMT大会上，一场聚焦“优化AML/MDS移植前预处理方案”的专题研讨，为全球领域同仁带来最新循证进展与多元实践经验。会议由法国巴黎圣安托万医院和索邦大学血液学和细胞治疗科Mohamad Moht教授主持，汇集了全球顶尖专家，深入探讨了AML/MDS移植前预处理方案的最新进展。
本文图片均来自于EBMT官网
会议精彩回顾
议题一：Setting the Stage: Decoding the Conditioning Spectrum
讲者：法国巴黎圣安托万医院和索邦大学血液学和细胞治疗科Mohamad Moht教授
会议伊始，Mohamad Mohty教授以一个巧妙的现场互动开启了议程——询问与会者在选择移植预处理方案时的“信心程度”。他指出，面对如此复杂的决策，“中等自信”更为科学，因为医学探索永无止境。
历史视角：从单一到多元的预处理演进
Mohty教授回顾道，早期HSCT预处理如PSI TBI或PSI BU TBI，仅适用于少数年轻健康的患者。他特别致敬了西雅图、哈达萨、安德森等中心的“先驱者”，他们在非清髓性（NMA）或减低强度预处理（RIC）发展中做出了卓越贡献，Strobe博士及其团队的开创性工作，甚至包括为确定TBI 2Gy安全有效剂量而进行的动物实验，为后人铺平了道路。RIC的出现是HSCT领域的里程碑，它显著降低了移植门槛，使更多老年、伴有合并症或依赖单倍体相合供者的患者获得了治疗机会。
解码预处理谱系：MAC、RIC、RTC的权衡与患者为先
遵循经典的Don Thomas移植教科书，Mohty教授阐明了预处理的三大核心目标：1. 根除疾病（细胞毒性）；2. 高度免疫抑制（允许移植物植入）；3. 创造空间（为新造血系统腾位）。理解这些是解码不同强度方案的基础。
当前预处理方案主要分为清髓性（MAC）、减低强度（RIC）和中间强度/减低毒性（RTC）。Mohty教授强调，界定这些方案的关键在于清髓与免疫抑制的平衡，及对中性粒细胞减少持续时间、自体恢复的考量。
“从患者视角看，”Mohty教授说道，“他们关心的是方案是否有效且毒性低。”这一观点将讨论引向以患者为中心的临床决策。在欧洲，Flu-Bu是主流RIC平台，Flu-Mel亦有应用，而Flu-Treo因其良好的减毒效果应用日增。低剂量TBI仍是重要选择。然而，在毒性、疾病控制、非复发死亡率（NRM）和移植物抗白血病效应（GVL）间寻求完美平衡，仍是巨大挑战。
“佛罗伦萨的文艺复兴”：理念与工具的革新
Mohty教授巧妙地将会议地“佛罗伦萨”与“文艺复兴”相联系，比喻当前预处理理念正从僵化走向灵活与个体化。疾病生物学的异质性导致患者对预处理敏感性差异巨大，一部分传统“老年高危”患者，通过现代化生理年龄、功能状态评估后，其耐受性可能远超认知。因此，“评估工具现代化”尤为迫切。
这场“文艺复兴”的核心是将患者置于讨论中心，选择能最大程度减少并发症（急性GVHD、感染、肝静脉闭塞病/肝窦阻塞综合征(VOD/SOS)、移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)等）、改善远期生活质量并增强GVL效应的方案。这为后续讨论定下了务实创新的基调。Mohty教授总结，目标是实现“治愈”，并为患者带来更优质的长期生存。
议题二：The Conditioning Renaissance: New Data Reshaping Transplant Preparation
讲者：德国石勒苏益格-荷尔斯泰因大学医院Friedrich Stölzel教授
Friedrich Stölzel教授聚焦于具体数据和临床实践，深入探讨了这场“预处理文艺复兴”中涌现的新证据。
TCI评分：量化毒性的新工具
Stölzel教授开篇强调了移植预处理强度评分（TCI score）的重要性，并提及了相关研究团队（如急性白血病工作组 ALWP）在该定义和验证方面所做的贡献。TCI能将各类方案量化为高、中、低强度，并与患者NRM相关联，为客观评估方案“毒性包袱”提供了工具。一项德国大型多中心回顾性研究（据称为AMLSG研究组数据）也显示，不同TCI区间的患者OS与NRM存在明显拐点，支持以“毒性客观化”进行风险分层。
里程碑研究：一项关键性随机对照试验及其MRD启示
Stölzel教授详细解析了一项重要的、比较MAC与RIC在AML/MDS患者中疗效的随机对照试验（BMT CTN 0901试验）。该研究因MAC组在OS和RFS上的显著优势（源于更低复发率）而提前终止。
随后，由另一位研究者牵头对该试验数据进行的后续微小残留病（MRD）分析揭示：
对于MRD阴性的患者，MAC与RIC的OS相似。
但对于MRD阳性（通过高灵敏度方法检测）的患者，RIC预后明显较差，MAC能挽救部分患者。RIC组复发风险显著增高，OS也受到影响。MAC组中无论是否存在高危基因突变，其复发均较RIC组少。
尽管这是事后分析，但提示MRD状态是决定预处理强度的关键因素。
老年患者移植趋势与一种新型减毒方案的崛起
一项德国登记研究数据分析显示移植患者年龄不断攀升，尤其60岁以上人群。虽然中老年组预后有改善，但更高龄患者进展不明显，凸显TCI在老年人群风险评估中的价值。
一项重要的欧洲多中心随机对照临床试验比较了氟达拉滨联合曲奥舒凡（Treo-Flu）与传统氟达拉滨联合白消安（Bu-Flu）在年龄较大或合并症较多患者中的效果。该试验同样因Treo-Flu组在主要终点无事件生存期（EFS）（及OS）上的显著优势而提前终止，主要归因于其更低的NRM。一项基于真实世界数据的回顾性研究也进一步支持了该方案在改善生存方面的优势。
MRD指导预处理新进展：特定基因突变案例分析
一项近期发表的、关注移植前特定基因突变（如FLT3-ITD）对预后影响的研究（pre-MEASURE研究）显示，移植前该突变阳性的患者预后差。关键在于，MRD阳性的此类患者，接受RIC/NMA方案复发率远高于MAC方案，OS数据亦支持MAC。
“后文艺复兴时代”的个体化决策与挑战
Stölzel教授指出，即使是高龄患者也有权获得最佳治疗。一些大型癌症中心（如MD Anderson）的研究提示基于美法仑的强化预处理可能为老年AML患者带来生存获益。另一项重要的临床试验（据称为BMT CTN 1703试验）显示，移植后环磷酰胺（PTCy）在GVHD预防中优于传统方案并改善OS，其中Flu-Mel是PTCy最常用的联合方案。
另外，德国一项II期研究正在比较Treo-Flu+PTCy vs. Mel-Flu+PTCy，旨在为PTCy寻找最佳预处理伙伴。未来挑战包括：PTCy的最佳联合方案？如何将PTCy纳入TCI评分？PTCy的最佳剂量？如何结合突变亚类、MRD水平优化预处理？
Stölzel教授通过两个案例强调个体化决策：一例肝损患者通过RTC个性化剂量调整获益；一例年轻患者在充分沟通后选择高风险高收益的MAC方案并获长期生存。他强调，多参数动态评估、医患共同决策及“接纳灰区决策”至关重要，而非机械按年龄或单一标准行事。
小结：迈向精准与个体化的新纪元
两位教授的精彩演讲，从宏观的理念革新到微观的数据解读，共同勾勒出AML/MDS异基因造血干细胞移植预处理领域波澜壮阔的“文艺复兴”景象。无论是Mohty教授强调的以患者为中心、评估工具现代化，还是Stölzel教授倡导的TCI指导下的风险分层、MRD导向的强度选择，以及在“灰区”进行个体化决策的智慧，都指向了同一个未来：一个更加精准、更加个体化、更加人性化的移植治疗新纪元。前路漫漫，挑战与机遇并存，但正如佛罗伦萨的先贤们用智慧与勇气开启了文艺复兴的辉煌，当代医学界也必将在持续的探索与创新中，为更多血液肿瘤患者点亮生命的长明灯。
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