原发免疫性血小板减少症（ITP）作为一种常见的出血性疾病，虽然一线糖皮质激素短期疗效显著，有效率达60%以上，但多数患者仍面临着停药后高复发率以及不良反应突出等挑战。艾曲泊帕作为一种口服、小分子血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），通过与人血小板生成素受体（TPO-R）的相互作用，诱导骨髓祖细胞增殖和分化，增加血小板的生成，为ITP患者提供了新的治疗选择。同时，针对难治性ITP患者，中西医协同艾曲泊帕联合方案不仅能稳定血小板计数，还可减轻单药治疗带来的肝损等副作用，保障治疗连续性，为ITP患者提供了更安全、经济的“功能性治愈”新路径。那么，在艾曲泊帕的基础上联合中医药治疗又具有怎样的临床应用潜力？对此，【肿瘤资讯】特别邀请浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）周郁鸿、吴迪炯教授接受采访，围绕艾曲泊帕单药或联合治疗在ITP中的临床应用，以及中西医结合治疗在ITP治疗中的使用进行详细解读，详情如下。
专家简介
浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）
主任医师，二级教授，博士生导师
第五批全国老中医药专家学术继承指导老师
国家中医临床（血液病）研究基地学术带头人原浙江省中医院血液科主任
中国民族医药学会血液病分会名誉会长
中华中医药学会血液学分会第一/二届副主任委员
中华医学会血液病分会第八/第九届委员
第一届海峡两岸医药卫生交流协会血液病学专家委员会委员
白求恩基金会血液病专家委员会委员
中国罕见病联盟血友病学组常委
中国老年医学学会血液学分会血小板疾病学术工作组委员会委员
曾任浙江省医师协会血液病分会ITP学组组长
浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）
浙江省中医院温州医院·执行院长/温州市中西医结合医院·副院长
浙江省中医院血液内科·科副主任/支部书记
国家高水平中医药重点学科“中西医结合临床” 后备学科带头人
第四批“全国党建工作样板支部”培育创建单位负责人
全省高校“双带头人”教师党支部书记
浙江省551卫生创新人才
中华中医药学会青年人才托举工程培养对象
中华中医药学会雏鹰计划中医临床青年人才
美国City of Hope访问学者（2017.10-2019.2）
中华中医药学会血液病分会委员
中国中西医结合血液病分会委员
中国中西医结合学会青年工作委员会委员
中华中医药学会人文与管理科学分会委员
浙江省医学会血液病分会委员
浙江省中医药学会血液病分会青年委员会副主任委员
浙江省中西医结合学会血液病专业委员会委员
浙江省中医药学会精准医学分会常务委员
浙江省中西医结合学会临床研究与转化医学专委会委员
浙江省免疫学会血液免疫分会委员
浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤专委会委员
浙江省医师协会血液科医师分会青年委员会副主任委员
美国血液病学会（ASH）、欧洲血液病学会（EHA）、国际血栓与止血学会（ISTH）会员会员
ITP治疗的困境与机遇：提高长期用药依从性是关键
周郁鸿教授：ITP患者由于血小板减少，常表现为自发性出血，显著影响生活质量。血小板计数小于30×109/L的患者，出血倾向明显，严重者可发生颅内出血，危及生命。ITP多表现为慢性病程，需长期用药。降低出血风险，提升生活质量是当前慢性ITP的主要治疗目标，多数ITP患者需接受二线及以上治疗。目前，ITP的二线治疗包括早期的IL-11和重组人血小板生成素（rhTPO）。然而，IL-11的房颤等心脏毒性以及rhTPO的长期疗效欠佳均限制了其临床应用。TPO受体激动剂（TPO-RA）艾曲泊帕于2018年在国内获批，并纳入国家医保目录。在实际临床应用中，艾曲泊帕疗效显著。浙江省中医院一项纳入235例ITP患者的回顾性研究显示，对于激素依赖或无效的ITP患者，中医药联合艾曲泊帕治疗，80%的患者血小板可提升至安全水平，40%的患者血小板可提升至正常水平。因此，《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》将艾曲泊帕列为二线首选药物。在临床实践中，艾曲泊帕不仅在成人ITP患者中取得了显著的疗效，其在儿童患者中的疗效同样令人瞩目。本院典型病例是一位11岁的慢性难治性ITP患儿，血小板水平极低，频繁出血，既往激素、丙球、CD20单抗等治疗均效果欠佳。当时，艾曲泊帕尚未在中国大陆上市，家属在香港购买了艾曲泊帕。治疗初期，患者每天服用25mg艾曲泊帕，两周后复查发现肝功能指标异常。暂停艾曲泊帕，加强护肝治疗并联合中医药调理后，患者肝功能恢复正常。后来，随着艾曲泊帕在中国大陆获批，在密切监测肝功能的前提下，对患儿重新启动了艾曲泊帕治疗，从25mg/d开始，逐步加量至50mg/d。后续的治疗中患者肝功能正常，血小板也逐渐提升至正常水平。随后，逐步降低艾曲泊帕用药频率，半年后停止艾曲泊帕治疗，采用中药巩固治疗。最终，患者成功停药，观察6年血小板水平始终正常。该例儿童难治性ITP接受艾曲泊帕治疗的成功案例表明，对于艾曲泊帕治疗后轻度肝损的患者，可在密切监测下通过中西医结合护肝治疗继续使用艾曲泊帕。若肝功能指标持续上升，应考虑减量或停药。值得注意的是，艾曲泊帕临床应用一定要规范，老年或肝损患者从25mg/d起始，逐步增量；年轻患者可直接75mg/d足量治疗，并且定期进行肝功能监测。初始每2~3周复查一次肝功能，异常时联合护肝中药多可缓解，无需减量或停药。同时，要避免与含金属离子药物/食物同服，在服用药品前的2小时和服用后的4小时内仅可饮用白水，最好睡前服用。对于有妊娠计划的ITP患者，建议在怀孕前2~3个月停药，确保血小板≥50×10⁹/L，切忌自行用药。
吴迪炯教授：目前ITP的一线治疗仍然是以激素为主。对于部分一线治疗疗效不佳的患者，TPO-RA艾曲泊帕显示出了不错的疗效和可耐受的安全性。艾曲泊帕作为一种口服的非肽类药，通过促进巨核细胞的增殖和分化以及血小板的生成，达到提升ITP患者血小板水平的功效。艾曲泊帕作为最早应用于临床的口服的TPO-RA，多年来，其安全性和有效性久经验证。疗效方面，艾曲泊帕6个月的应答率近80%；同时，艾曲泊帕可以快速起效。临床实践表明，艾曲泊帕的整体安全性可控，对于少部分患者用药后可能出现的肝酶升高，一般而言停药或减量后可迅速恢复。此外，ITP作为一种慢性疾病，需要长期服药和随访，因此在选择治疗方案时患者的依从性也是需要重点考虑的一个部分。与其他二线方案相比，艾曲泊帕依从性更好，疗效更为突出。
临床指导意义：优化治疗策略，提升患者获益
吴迪炯教授：浙江省中医院作为国内最早使用艾曲泊帕的中心之一，在ITP患者中开展了多项回顾性研究和前瞻性的IIT研究，积累了较多的临床应用经验。既往研究显示，艾曲泊帕单药治疗ITP的应答率约80%，约40%患者血小板可恢复至正常水平（≥100×10⁹/L），国际研究显示1/3的患者停药后血小板仍≥50×10⁹/L。50mg/d剂量下艾曲泊帕的应答率显著高于25mg/d的，75mg/d的应答率接近100%。艾曲泊帕联合治疗也显示了突出的疗效，包括联合免疫抑制剂和激素。研究显示，对于艾曲泊帕单药疗效不足者，50mg/d艾曲泊帕联合小剂量环孢素（75~120ng/mL），76.2%患者血小板明显提升。中位随访近半年，70%的患者半年内可停用其他合并用药。小剂量激素联合低剂量艾曲泊帕的IIT研究显示，共纳入23例患者，20mg/d泼尼松联合25mg/d艾曲泊帕，治疗2周时61%的患者血小板达正常水平，治疗12周时84%的患者血小板达正常水平。中位起效时间（血小板≥30×10⁹/L）仅6天，中位血小板达≥100×10⁹/L仅14.5天。中位随访近半年，患者血小板能够维持在50×10⁹/L以上，近一半患者可逐步停药。
中西医结合：发挥传统医学优势，促进疗效提升
吴迪炯教授：ITP在中医里属“紫癜病”范畴，分为急性期和慢性期。中西医结合可以综合中医和西医的优势，进一步提升ITP的疗效。浙江省中医院在临床实践中，采用中西医结合治疗ITP，注重精准治疗，根据免疫分型指导用药。对于Th1/Th2失衡型患者，联合中药调节Th2，减少血小板破坏。对于NK细胞比例升高的患者，联合中药抑制过度免疫活化。中药联合艾曲泊帕，可提升ITP患者治疗效果，降低出血风险，以及维持停药后安全的血小板水平。
周郁鸿教授：目前艾曲泊帕在ITP治疗中的地位已被广大临床医生和患者认可，成为二线治疗的首选药物，未来艾曲泊帕在ITP中的应用仍有进一步扩大的空间，包括一线治疗应用，小剂量激素（泼尼松≤0.5mg/kg/d）或丙球联合艾曲泊帕，可减少激素用量，提升患者生活质量，未来有望成为一线治疗方案之一。部分患者低剂量艾曲泊帕维持治疗（如25mg/周）可长期稳定血小板。艾曲泊帕减停方案优化和长期用药管理，是未来仍需进一步探索和规范的方向。此外，中医讲究辨证施治，对于ITP的治疗有着独特的地位和价值。浙江省中医院采用“以中医为核心，西医为协同”的整合模式，建立“早期中药干预→低剂量联合→长期减停”的阶梯式方案，并积极推动TPO-RA与中药复方制剂（如艾曲泊帕-黄芪纳米颗粒）的转化研究，同时推动艾曲泊帕纳入一线用药目录，提升患者用药可及性，降低患者经济负担。浙江省中医院已建成“血液科-中医科-免疫实验室”联合诊疗中心，可覆盖全国患者，显著提升ITP治疗应答深度与患者生存质量。
未来展望：ITP治疗将朝着联合治疗和个体化治疗方向迈进
吴迪炯教授：目前无论是现代医学还是中医学，都在从“经验用药”到“精准分层”迈进。当前ITP的治疗选择更加多元化，以艾曲泊帕等TPO-RA为首的靶向药物，将覆盖不同难治层级ITP的治疗路径。此外，经济学也是治疗方案选择的一大考量因素，国产艾曲泊帕的上市有效的减轻了患者的经济负担。未来ITP的个体化治疗主要聚焦在几大方面，包括跨线治疗的优化，联合/序贯治疗，剂量优化策略；充分发挥中医药的价值，提升患者艾曲泊帕的用药可及性和成本控制，通过多学科协作，使得ITP诊疗全面进入“精准分层-动态调整-全程管理”的个体化诊疗新阶段，有望实现从“控制症状”到“功能性治愈”的跨越。
周郁鸿教授：艾曲泊帕通过“升板-调免疫”双重作用，成为ITP的重要治疗选择。特别是在难治性儿童ITP方面，艾曲泊帕显示了突出的疗效优势。此外，艾曲泊帕在再生障碍性贫血（AA）的治疗中也展现出显著价值。AA患者常因反复输血和铁代谢障碍导致铁过载，且伴有血小板减少。而当AA患者血小板计数＜30×109/L时，传统去铁治疗可能进一步降低血小板水平，而艾曲泊帕则能同时实现升板和改善铁过载的双重治疗目标。此外，艾曲泊帕还可与中医中药联合应用，在提高血小板的同时调节免疫功能，减少激素或环孢素的使用。因此，艾曲泊帕在AA的治疗中亦应用广泛，但需注意其治疗的长期性和个体差异。未来需建立跨病种真实世界数据库，优化剂量-疗效模型，并推动医保覆盖以提升可及性。浙江省中医院团队的中西医协同模式为长期用药安全性提供了范本。
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Immune Thrombocytopenia: A Multicenter, Phase 2 Clinical Trial.2024 ASH.Absract #3949.
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