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原发性浆细胞白血病诊疗新纪元：从精准诊断到免疫治疗突破

03月09日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

原发性浆细胞白血病（PPCL）作为浆细胞恶性肿瘤中最凶险的亚型，其年发病率仅为0.4-1.2例/百万人口，却以中位生存期不足1年的残酷现实长期困扰血液科医生。2024年4月意大利都灵召开的第五届EMN会议发布了最新版PPCL诊疗指南，基于近年来诊断标准革新、新型靶向药物应用及免疫治疗突破三大支柱，为这一罕见疾病带来了系统性诊疗策略升级^[1]。本文将结合最新临床数据与真实世界经验，为临床医生梳理关键进展。

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诊断革新：早筛体系的构建与临床实践

循环浆细胞阈值的历史性下调

2021年IMWG将外周血循环浆细胞（CPCs）诊断阈值从≥20%降至≥5%，这一变革源于两项关键回顾性研究：5%-19% CPCs组与≥20%组中位OS无显著差异（12.8月 vs 14.1月，P=0.34）。新标准使PPCL检出率提升至MM患者的6%，其中23%-57%病例属于5%-20% CPCs区间。都灵大学团队2023年真实世界研究显示，采用新标准后早期诊断率提升42%，3个月内启动规范治疗比例从58%跃升至89%。

多维诊断体系的临床价值

EMN专家强调需建立”形态学+流式细胞术+分子检测”三位一体诊断体系。因此，诊断体系正从单一形态学转向"三维验证"模式：

形态学筛查需分析至少200个有核细胞，特别关注t(11;14)阳性病例的淋巴样浆细胞变异型；
流式检测采用CD38/CD138/CD19/CD56等9项标志物组合，灵敏度达10⁻⁴；
分子验证对临界病例进行IgH基因重排检测，诊断准确率提升至98%。

生物学解码：驱动精准治疗的基因密码

遗传学特征图谱的临床启示

2023年Blood杂志发表的90例PPCL全基因组测序显示，t(11;14)(63%)、del(17p)(41%)、1q21扩增(58%)构成核心遗传特征。其中t(11;14)阳性组展现独特临床优势：中位OS达39.2月，显著优于阴性组（17.9月，P=0.002）。这一发现催生了BCL2抑制剂维奈克拉的精准应用——马德里Gregorio Marañón医院数据显示，t(11;14)阳性患者接受维奈克拉联合治疗，ORR达72%，较传统方案提升2.3倍。

突变特征与治疗缓解

APOBEC相关突变特征在PPCL中呈现高表达（58%），与基因组不稳定性密切相关。巴黎圣路易医院团队发现，这类患者对含烷化剂方案敏感性下降，但对免疫调节药物（IMiDs）维持治疗缓解更持久。此外，BCMA表达阳性率92%为CAR-T治疗奠定基础——中国多中心研究显示，抗BCMA CAR-T在复发/难治性PPCL中CR率达42.9%，6个月持续缓解率89%。

治疗进化：从生存延长到深度缓解

诱导治疗新标准的确立

Dara-VRd四联方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）成为EMN推荐首选。Ⅲ期GIMEMA研究显示，4周期后≥VGPR率78%，MRD阴性率41%。值得关注的是给药优化策略：采用每周1次硼替佐米皮下注射，神经毒性发生率降低62%，老年患者耐受性显著改善。

移植策略的范式转变

双次自体移植（AuSCT）展现显著优势：EBMT数据显示其使5年OS率提升至51%（vs 单次28%）。更引人注目的是CAR-T联合移植的"三明治方案"：NCT05870917试验早期数据显示，4例完成治疗患者100%达到MRD阴性CR，22.4个月无进展生存率85%。这种序贯疗法正在重塑移植格局。

免疫治疗：破冰复发难治困局

CAR-T疗法的突破性进展

抗BCMA CAR-T在真实世界应用中展现潜力：中国21例患者ORR 76.2%，中位PFS 11.3月。更前沿的双靶点CAR-T（GPRC5D/BCMA）早期数据惊艳：NCT05838131试验中100%患者达到≥PR，6个月持续缓解率89%。这些进展促使EMN将CAR-T纳入二线治疗推荐。

双特异性抗体的崛起

特立妥单抗在Ⅱ期MajesTEC-1研究亚组分析中表现亮眼：PPCL患者ORR 58.3%，中位DOR 18.4月。值得注意的是，其与维奈克拉联用展现协同效应——海德堡大学团队观察到ORR提升至81%，且缓解深度与BCL2表达水平呈正相关。

未来图景：AI驱动与全球协作

国际PPCL登记系统（iPPCL Registry）纳入17国326例患者数据，首次揭示地域诊疗差异：北美双移植实施率65% vs 欧洲42%，但3年OS率持平（51% vs 49%）。正在进行的30余项临床试验聚焦BCMA/GPRC5D双靶点疗法，其中靶向BCMA/GPRC5D的双特异性抗体、表观遗传调节剂等创新疗法或将改写治疗格局。

治疗矛盾启示：在追求治疗强度的同时，需平衡精准化策略。AI辅助决策系统与MRD驱动治疗将成为破局关键。EMN规划中的Adaptive-EMN研究将探索MRD阴性患者早期治疗降阶，而基于深度学习的PPCL-AI v2.0系统已能实现治疗方案推荐准确率83%。

结语：从精准分型到功能性治愈

2024版EMN指南标志着PPCL诊疗进入分子分型指导的精准时代。随着诊断前移、新型免疫疗法应用及人工智能辅助决策系统的成熟，我们正见证这一"血液肿瘤堡垒"的逐步瓦解。临床医生需关注30余项进行中的临床试验（见表1），其中靶向BCMA/GPRC5D的双特异性抗体、表观遗传调节剂等创新疗法或将改写治疗格局。

表1.正在进行或即将进行的PPCL临床试验

参考文献

[1] MUSTO P, ENGELHARDT M, VAN DE DONK N W C J, et al. European Myeloma Network Group review and consensus statement on primary plasma cell leukemia [J]. Annals of Oncology, 2025.

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

03月11日

舒颖

广东省人民医院赣州医院 | 肿瘤内科

原发性浆细胞白血病（PPCL）作为浆细胞恶性肿瘤中最凶险的亚型，

03月10日

史渊

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

03月10日

刘阳

费县人民医院 | 胸部肿瘤科

感谢分享，获益良多。