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医案集萃|年轻女性 KRAS 突变、MSI-H 型结直肠癌肝转移的转化治疗:PD-1 抑制剂联合贝伐珠单抗的成功应用

01月19日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

结直肠癌 (CRC) 肝转移是常见的临床挑战,对于初始不可切除的肝转移,转化治疗旨在缩小肿瘤体积,使其能够进行手术切除。微卫星不稳定性高 (MSI-H) 的 CRC 患者对免疫检查点抑制剂 (ICI) 敏感,但部分患者疗效有限。联合抗血管生成药物可能增强 ICI 的疗效,但目前尚无标准方案。

病例介绍

患者,女,25岁,因“妊娠期贫血、产后腹痛3月”入院。患者3月前出现妊娠期贫血,产后出现腹痛,于外院行结肠镜检查及活检,病理示中低分化腺癌,KRAS G13D突变(图1)。患者父亲患有结直肠癌,祖父患有胃癌,祖母患有淋巴瘤。入院时实验室检查示血红蛋白77g/L,CEA 344.2 μg/L,CA19-9 2016 U/mL,乳酸脱氢酶973 U/L。腹部增强CT提示升结肠肿块伴弥漫性肝转移(图2)。

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图1. 术前结肠镜检查。

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图2. 腹部增强CT。

诊疗经过

患者入院后第二天因腹痛加剧,怀疑肠穿孔,急诊行姑息性右半结肠切除术和肝活检。病理示中低分化腺癌,伴神经周围侵犯,肠系膜淋巴结未见癌转移 (0/2),但存在2个肿瘤沉积灶,术后分期为pT4aN1cM1a。

因肝转移灶初诊为不可切除,术后予以转化治疗。患者Karnofsky评分为80分,初始接受3个疗程XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)方案联合贝伐珠单抗治疗。治疗期间出现背痛,阿片类止痛药无效,且肿瘤标志物持续升高(图3),评估为化疗不敏感且不耐受,增强CT提示肝转移灶进展(图4)。

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图3. 患者一线和二线治疗期间的血清(A)CA19-9 和(B)CEA浓度。

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图4. CT)显示不同时间点的多发性肝转移灶:(A) 基线 (2018年3月16日);(B) 一线治疗后 (2018年6月25日);(C) 二线治疗2个疗程后 (2018年8月24日);(D) 二线治疗约1年后 (2019年6月13日);(E) 肝肿瘤切除术前CT (2020年3月13日);(F) 增强磁共振成像显示多发性肝转移灶 (2020年3月14日)。

二代测序检测肿瘤组织DNA,结果提示MSI-H。考虑到MSI-H结直肠癌对免疫检查点抑制剂的敏感性,遂改为帕博利珠单抗联合贝伐珠单抗二线治疗。2个月后复查增强CT显示肿瘤部分缓解(图4)。患者共接受11个疗程该方案治疗,后因经济原因改为特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗治疗14个疗程,继而接受2个疗程特瑞普利单抗单药治疗,直至2020年2月。治疗期间未出现严重不良事件。

2019年6月复查CT提示肝转移灶周围出现多发点状高密度影,2020年3月增强CT和MRI提示肝转移灶可能完全缓解。遂于2020年3月18日行肝转移灶切除术,术中探查发现胆囊窝存在多个融合肿瘤,行胆囊切除术。术后病理示大面积凝固性坏死和肉芽肿性炎症,未见明确肿瘤细胞残留,诊断为病理完全缓解 (pCR)。术后3个月再次接受6个疗程特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗治疗。

2021年3月CT提示右侧髂外血管旁淋巴结肿大,穿刺活检未见肿瘤细胞(图5)。截至目前,患者仍存活,最后一次随访 (2023年11月) 未见肿瘤复发或转移。

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图5. 2021年3月CT结果。

具体诊治经过见图6。

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图6.该患者诊治经过。

该病例提示 PD-1 抑制剂联合贝伐珠单抗治疗 MSI-H 转移性 CRC 患者,尤其是初始不可切除肝转移患者的潜在价值。尽管需要更多研究验证该治疗策略,但本例患者实现了 pCR 并长期无瘤生存,为临床实践提供了参考。未来需进一步优化转化治疗方案,并探索预测疗效的生物标志物,以提高晚期 MSI-H CRC 患者的治疗成功率。

参考文献

Wang Q, Zhong J, et. al. Efficacy of Combined PD-1 Inhibitor and Bevacizumab in Unresectable Liver Metastasis of MSI-H Colorectal Cancer: A Case Report. Am J Case Rep. 2025 Jan 10;26:e946757. doi: 10.12659/AJCR.946757. 

责任编辑:肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑:肿瘤资讯-Kingsley
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评论
01月21日
雨夜
钦州市中医医院 | 肿瘤内科
路漫漫其修远兮,吾将上下而求索
01月20日
李娟
六安市人民医院 | 病理科
好好学习天天向上
01月20日
周捷波
海安市人民医院 | 肿瘤内科
学习肿瘤新知识,每天进步一点点