近年来针对复发难治套细胞淋巴瘤（MCL）的治疗逐渐从传统免疫化疗进入到无化疗时代，许多新型分子靶向药物的临床研究正在不断开展。bcl-2家族蛋白为调控细胞凋亡的重要因子，在多数血液系统恶性肿瘤中异常表达。而临床上应用最广泛的bcl-2抑制剂维奈克拉，在复发难治MCL中有较好的疗效，但同时在部分人群中也出现了耐药。文章就MCL的治疗现状、bcl-2抑制剂的相关临床研究及其耐药机制进行综述。
套细胞淋巴瘤（MCL）是一种起源于淋巴结套区成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤（NHL），占NHL的6%~8%。MCL发病率随年龄增长而增高，中位发病年龄约60岁，男女比例为（2~4）∶1 。依据MCL的临床表现和生物学特性将其分为具有侵袭性的经典型MCL以及惰性的白血病性非淋巴结型MCL两类，且临床上以前者为常见。80%或更多的MCL患者在确诊时处于疾病晚期（Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期），常伴有淋巴结、骨髓、肝、脾、外周血和胃肠道受累。大部分侵袭性患者接受标准一线治疗，但在疾病获得缓解后很快出现复发，预后较差。因此，MCL至今尚缺乏标准的治疗方案，寻找有效的治疗药物和策略是目前研究的重点。
复发难治MCL的治疗现状
MCL是一类在生物学上具有高度异质性的疾病。惰性MCL患者由于病情进展缓慢，可以进入临床观察，从确诊到需要治疗的中位时间一般在2年以上。临床上绝大多数MCL患者表现为侵袭性，应在诊断后即开始治疗。这部分MCL患者对一线免疫化疗的初始反应率为50%~70%，但中位无进展生存（PFS）期仅为7~10年，且面临疾病复发进展为难治性MCL的困境。因此具有代表性的几种小分子靶向药物已开始用于复发难治MCL的治疗。目前有以下4种新型小分子靶向药物的临床试验正在MCL患者中开展，分别为伊布替尼、硼替佐米、来那度胺、奥妥珠单抗，已将它们作为单药用于复发难治MCL的治疗，结果显示总缓解率（ORR）分别为67%、33%、28%、27%，完全缓解（CR）率分别为23%、8%、8%、13%。其中伊布替尼是目前使用较为广泛且相对安全有效的代表性药物。然而在临床使用过程中发现部分患者存在BTK C481S突变、PLCγ2突变以及染色体变异等，最终导致治疗失败。
针对上述治疗策略存在缓解率相对较低或严重不良反应等方面的缺陷，正在不断探索有效的新型靶向药。有研究发现90%的MCL患者存在bcl-2过表达，因此靶向抑制bcl-2成为目前研究热点之一，其中以维奈克拉为代表的选择性bcl-2抑制剂在MCL中显现出较好疗效。
bcl-2抑制剂在复发难治MCL中的应用
bcl-2抑制剂的单药临床研究
Ⅰ期临床试验（M12-175）中，28例复发难治MCL患者维奈克拉治疗的ORR达75%，CR率21%，中位PFS时间为14个月。继续随访该人群，证实维奈克拉治疗的长期有效性及安全性（NCT01328626），中位随访45.3个月，中位PFS时间为11.3个月，中位缓解持续时间（DoR）为15.7个月。但所纳入的患者之前并未接受过布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂的治疗。这部分患者出现的常见的血液学不良事件（AE）是中性粒细胞减少症，而常见非血液学AE是恶心等消化道症状。随后欧洲一项多中心研究（MCL-004）探讨了在20例BTK抑制剂治疗后复发MCL患者中使用维奈克拉单药的疗效，ORR为53%，CR率18%，部分缓解（PR）率35%。这些结果表明维奈克拉对于BTK抑制剂治疗后复发的MCL患者同样具有耐受性和有效性，提示维奈克拉单药对复发难治MCL可能是一种有效的治疗策略。
bcl-2抑制剂的联合用药临床研究
维奈克拉单药治疗虽然对MCL的疗效显著，但CR率同样仍较低，因此探索维奈克拉联用其他治疗方案成为一个趋势。在一项使用维奈克拉联合伊布替尼治疗24例复发难治MCL患者的Ⅱ期临床试验中（NCT02471391），治疗16周后根据PET-CT评估，ORR为71%，CR率为62%；治疗过程中最常见的AE是胃肠道症状。Ⅲ期临床研究SYMPATCO（NCT03112174）也评估了伊布替尼联合维奈克拉治疗21例复发难治MCL患者的安全性和有效性，ORR为81%，CR率为62%。上述研究证明伊布替尼和维奈克拉联合疗效显著，且耐受性良好，可以安全地用于复发难治MCL患者。另一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验OASIS（NCT02558816）研究了维奈克拉、奥妥珠单抗与伊布替尼的联合治疗48例复发难治或初治MCL患者的疗效，在第6个周期结束时，依据PET-CT评估的CR率在复发患者中为70%（23/33），在初治患者中为87%（13/15），也反映出维奈克拉、奥妥珠单抗与伊布替尼的联合用药可以安全地用于复发或初治MCL，BTK抑制剂和bcl-2抑制剂的联合是目前最具前景的治疗方案。
MCL bcl-2抑制剂耐药的研究
虽然维奈克拉已开始应用于MCL的治疗且显示出显著的疗效，但有研究发现部分bcl-2蛋白高表达的恶性肿瘤细胞却表现出对维奈克拉显著的耐药性，表明bcl-2蛋白表达水平并不是癌细胞对维奈克拉是否敏感的唯一决定因素。目前维奈克拉耐药现象已经在部分血液肿瘤中进行了研究，但其在MCL中的机制尚未明确。因此，揭示维奈克拉在MCL中的耐药机制，将进一步为MCL后续治疗提供依据。
bcl-2抑制剂的耐药机制
近来相关研究指出导致MCL细胞对维奈克拉产生耐药性的机制有以下四种。
基因表达异常
基因突变被认为是维奈克拉耐药的重要因素：（1）获得性bcl-2或BAX/BAK基因突变分别导致MCL样小鼠淋巴瘤细胞和人MCL细胞系HBL-2对维奈克拉耐药。bcl-2 BH3结构域中的突变（F101C或F101L）破坏了与维奈克拉的结合，而BAK/BAX突变干扰了维奈克拉与线粒体膜的锚定。
（2）抗凋亡基因（如MCL-1和BCL-XL）表达上调。在分析伊布替尼联合维奈克拉治疗MCL效果的遗传决定性因素时发现，染色体9p21缺失的患者中部分伴SWI-SNF染色质重塑复合体成分突变，SWI-SNF复合物异常（SMARCA2或SMARCA4突变）会进一步导致ATF3下调（一种BCL-XL的直接阻遏物），从而使BCL-XL过表达，因此这部分人群在治疗后不久就会出现耐药或复发。
（3）MCL频繁发生18q21染色体扩增，这一现象导致位于该序列上的bcl-2基因过表达。然而有体内体外MCL实验发现，MCL对维奈克拉产生耐药性是由于18q21扩增片段的缺失或拷贝数量减少的克隆选择而引起位于该染色体上的3个凋亡调节基因下调引起的，3个基因为bcl-2、PMAIP1（NOXA）和TCF4，其中NOXA表达下调，进一步使MCL-1抗凋亡基因表达上调，发挥抗凋亡作用。
（4）此外MCL细胞获得性持久耐药状态是通过表观遗传调节和转录重编程而产生的，例如具有转录和增强子活性的BET溴结构域蛋白，在调控基因转录和染色质重塑中发挥重要作用。一些研究基于组蛋白H3K27ac发现一种超级增强子结构域（SE），其在RNA聚合酶Ⅱ的作用下，调节与细胞特性和疾病相关的基因。因此，当SE相关的基因BCL2A1、BCL11A1、FOXC1、IRF5和IKZF1表达上调时，在一定程度上导致MCL细胞发生转录重编程，从而产生对维奈克拉耐药。
信号通路的异常调节
在约1/3的经典型MCL患者中存在PI3K/AKT信号通路的慢性激活，而母细胞型MCL患者几乎100%显示AKT在Ser-473残基发生结构性激活磷酸化，一种可能的激活机制是PTEN抑癌基因的缺失。另外除了PTEN基因的遗传缺失，慢性BTK介导和配体非依赖BCR信号以及ROR1通过与CD19结合形成复合体等方式都可以激活PI3K/AKT通路，从而引起MCL细胞的增殖失调。
肿瘤细胞与肿瘤微环境（TME）的相互作用
在成熟B细胞的恶性肿瘤细胞表面可观察到CD40分子的表达，与CD40配体相互作用可促进肿瘤细胞的增殖。Chiron等在体外实验中模拟淋巴结中的微环境，研究者将CD40配体阳性细胞、细胞因子与MCL细胞系共培养，发现增殖的MCL细胞bcl-2家族蛋白表达失衡，尤其是抗凋亡蛋白BCL-XL过表达，促凋亡蛋白BIM、BAX/BAK表达下调，导致线粒体凋亡启动功能的丧失，从而产生对bcl-2抑制剂耐药。CD40/CD40配体轴激活后，肿瘤细胞主要通过NF-κB信号通路等下游分子途径促进自身增殖并抑制凋亡的发生，但使bcl-2家族蛋白差异性表达的调控机制尚不清楚。
线粒体重编程
线粒体重编程也是淋巴系统恶性肿瘤抵抗bcl-2抑制剂的基础。有研究在对维奈克拉耐药的慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞系和患者样本中发现了amp（1q23）的扩增，该段序列包括MCL-1和AMPK信号通路成分PRKAB2，即MCL-1和AMPK信号通路参与了维奈克拉耐药的过程。该过程主要包括线粒体生物学的重编程（bcl-2家族成员表达变化）以及氧化磷酸化活性增加，并伴随着更高的稳态活性氧水平和线粒体膜电位。针对以上机制，探讨如何克服维奈克拉耐药性的产生至关重要。
克服复发难治MCL对ABT-199耐药的研究进展
bcl-2抗凋亡蛋白可以通过BH3结构域与BAX/BAK结合形成异源性二聚体或通过BH4结构域与线粒体相关内质网膜（MAM）上的IP3R通道相互作用，导致线粒体膜通透性改变，使细胞凋亡。因此，当MCL细胞对维奈克拉产生耐药后，靶向bcl-2 BH4结构域是一种有前景的治疗策略。目前针对bcl-2 BH4结构域与IP3R相互作用的几种有效抗癌药物正在研发中。对IP3R衍生多肽（IDP）的研究表明，IDP也具备bcl-2结合部位，这些具有稳定形式的IDP称为bcl-2/IP3R干扰物2（BIRD-2），BIRD-2通过靶向结合bcl-2 BH4结构域而触发IP3R介导的钙信号传导和细胞内钙超载，使细胞发生凋亡。但事实上BIRD-2敏感性与IP3R2的表达相关，主要由于IP3R2是对IP3最敏感的IP3R亚型，而且也可能是驱动钙离子转运至线粒体中最有效的亚型。所以对B细胞来源的癌细胞治疗时，反应敏感性似乎依赖于IP3R2的表达水平，因此使用BIRD-2治疗有一定的局限性。
最近有学者发现了一种在血液系统肿瘤中发挥着重要作用的以高亲和力选择性结合bcl-2 BH4结构域的新型小分子BDA-366，该药在急性淋巴细胞白血病中可以不依赖于bcl-2蛋白的表达而介导细胞凋亡，并在弥漫大B细胞淋巴瘤细胞系与原代CLL细胞模型中得到了进一步的验证。另外，在相关研究中还发现该药可能是通过抑制bcl-2磷酸化的信号通路使bcl-2构象或功能发生改变，从而诱导肿瘤细胞发生凋亡。因此，有望使用BDA-366来克服MCL细胞对维奈克拉的耐药性。
总结与展望
目前多种药物临床试验的研发工作正在进行，新型小分子靶向药物的出现改变了复发难治MCL患者的治疗格局。bcl-2蛋白在MCL患者中广泛表达，调控着MCL细胞的内源性凋亡过程。应用bcl-2抑制剂可以进一步提高复发难治MCL患者的缓解率，有效改善预后。但仍有部分患者对bcl-2抑制剂的反应率不高，因此在未来的临床实践中应更加积极探索维奈克拉与其他治疗方案可能的组合策略，安全有效地克服耐药性，使患者临床缓解率及PFS率明显提高，实现较好的药物活性及临床疗效。
李黎,李睿,张红宇. bcl-2抑制剂治疗复发难治套细胞淋巴瘤及其耐药机制的研究进展[J]. 白血病·淋巴瘤,2024,33(12)：765-768.DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20231229-00124
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