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得了MM却栽在骨折——一例未及时进行骨保护的MM患者

2024年09月23日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

作为血液系统常见的恶性肿瘤，多发性骨髓瘤（MM）严重威胁着广大患者的生命安全。尽管随着自体造血干细胞移植（ASCT）和新药在一线治疗中的应用，MM 患者的总生存期（OS）已明显延长，但令人沮丧的是，由于MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，且目前不可治愈，，浆细胞克隆性增生可引起溶骨性破坏，而骨破坏是MM长生存路上的“拦路虎”，给MM患者带来剧烈疼痛, 骨折甚至截瘫风险。八成MM患者在初诊时影像学检查即存在溶骨性病变即骨髓瘤骨病（MBD）[1,2]。MM患者发生骨相关事件（SRE，包括病理性骨折、脊髓压迫等）的风险极高，骨破坏严重影响 MM 患者的生活质量和生存[1,2]，因此重视MM患者的骨保护治疗对于改善提高患者的生活质量十分重要。【肿瘤资讯】特别整理并分享一例典型MM病例，并对其治疗经过进行点评，详情如下。

病例介绍

患者：

男性，76岁。

主诉：

间歇性腰部疼痛，水肿、少尿，于当地医院行核磁共振，初步怀疑骨髓瘤。

现病史：

2023年10月16日入院，经左侧坐骨穿刺等检查，考虑MM。

既往史：

高血压病史5年，口服降压药物治疗。

个人史：

个人史无特殊，无吸烟、饮酒爱好。

家族史：

父亲、母亲均高血压。

体格检查：

患者神志清楚，语言表达正常，双侧坐骨区压痛、腰痛，活动受限，四肢活动正常，肌力、感觉、腱反射正常。

诊断：

MM（R-ISS分期Ⅱ期、DS分期Ⅰ期、mSMART 3.0中危、ECOG PS为1）。

治疗经过：

2023年10月17日：患者接受来那度胺+硼替佐米+地塞米松（VRD）方案治疗，后续出现严重不良反应。
2024年1月：患者换用达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（DRd）方案治疗，3个周期后，患者症状有所缓解。
2024年5月：患者接受DRd治疗4个周期后，疗效评估为完全缓解（CR）。

2024年8月：患者接受DRd治疗7个周期后，感觉双侧坐骨区疼痛加重，活动后疼痛加剧，期间不慎摔倒，导致股骨颈骨折。随即患者接受骨科手术，期间卧床，对生活质量影响巨大，同时加剧经济负担。后续抗MM治疗过程中，患者接受MM药物联合抗骨质破坏治疗。

病例点评

MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓中异常增生的骨髓瘤细胞可导致溶骨性骨质破坏，并分泌单克隆免疫球蛋白，最终引起机体相关器官的损害。临床上可出现骨痛甚至骨折、感染、肾功能不全、出血、贫血、高钙血症等症状^[1,2]。

骨质破坏可发生在MM的整个病程中，可导致多种骨相关事件（SRE）。SRE是指骨侵犯、骨破坏或骨损伤所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症，以及为缓解骨疼痛需要进行放射治疗和为预防或治疗需进行手术的脊髓压迫或病理性骨折等。骨髓瘤所致骨骼病变及 SRE 不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，甚至会缩短患者生存时间；还会增加MM患者的医疗费用，进而带来巨大经济负担^[1-3]。

本例患者初诊时已存在骨破坏，故应在开启抗MM治疗的同时启动骨保护治疗以防止骨破坏的进一步加剧和 SREs事件的发生。然而令人遗憾的是，患者并未在最佳时机开启骨保护治疗，尽管经抗MM治疗后患者能够实现CR的临床疗效，但并未阻止骨破坏的进一步加剧。由于忽视了骨保护治疗，最终导致患者骨折，不得不接受骨科手术，导致长期卧床，不能正常活动，这不仅严重影响了患者的生活质量，还加剧了整个家庭的经济负担，让MM治愈之路陷入深深的阴霾。本案例为临床医生及MM患者敲响了警钟：在MM治疗中应高度重视骨保护治疗，确保在开启抗MM治疗的同时启动骨保护治疗，最大化降低骨破坏引发的SRE风险。

传统的MM支持治疗方法包括非阿片及阿片类药物控制疼痛、手术及放疗而手术及放疗对局部症状可能奏效，但骨髓瘤多为多发性病变,，且破坏程度剧烈，使其应用受到限制。针对MM合并骨破坏患者，主要治疗药物包括双膦酸盐和 RANKL 的人源化单克隆抗体——地舒单抗。地舒单抗的问世改变了现有的治疗格局，皮下注射，且不经肾脏代谢，为MM患者的长期治疗保留更多肾单位。其便捷和安全性成为多发性骨髓瘤骨保护剂的优选。

相关研究表明，MM细胞和骨髓基质细胞直接分泌RANK激活破骨细胞，同时抑制成骨，导致破骨和成骨严重失衡，产生剧烈的骨破坏，且很难修复，进而导致MM 患者更易发生骨折。地舒单抗注射液是一种人IgG2单克隆抗体，与人NF-κB受体激活剂配体（Receptor Activator of NF-κB Ligand）结合，对可溶性、跨膜形式的人NF-κB受体激活剂配体具有高度亲和力和特异性，能够阻断RANKL 激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的受体RANK，从而抑制破骨细胞的骨吸收^[4]。随机、双盲、多中心III期研究结果显示，地舒单抗在延缓SRE发生上非劣效于唑来膦酸，且在在至研究中首次SRE时间方面优于唑来膦酸；在所有首次SRE数量和SRE总数量上低于唑来膦酸。更加令人欣喜的是，亚洲人群分析中，地舒单抗组出现首次SRE的患者比例低于唑来膦酸^[5]。因此对于MM患者，尤其是早期检查结果已提示存在骨破坏的MM患者，应尽早开始地舒单抗骨保护治疗。

地舒单抗注射液早在2019年05月22日便已获国家药品监督管理局（NMPA）批准：用于骨巨细胞瘤不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的成人和骨骼发育成熟的青少年患者治疗。同时，地舒单抗注射液（120mg）的实体瘤骨转移及MM适应症已被2023年国家医保药品目录纳入医保报销范围，显著提高了患者的用药可及性，减轻了患者的治疗负担。

参考文献

1. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）.
2. Medical Masterclass contributors, et al. Clin Med(Lond) ，2019，19(1):58-60．
3. 多发性骨髓瘤骨病临床诊疗专家共识(2021)
4. Blay JY, Chawla S, Martin Broto J, et al. J Clin Oncol 2011;29(suppl_15): abstract 10034 (and poster).
5. Raje N, et al. Lancet Oncol. 2018; 19:370-81

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Zhou Yile