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全力治愈 | 李南林教授：精准施救，明确HR+/HER2-早期乳腺癌复发风险的“分界线”

10月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）作为最常见的乳腺癌分子亚型，辅助内分泌治疗显著改善了这类早期患者的治疗结局，但仍有部分患者经过标准治疗后出现复发转移。目前，随着CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）辅助强化治疗策略的出现，II-III期HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗格局发生了改变，但由于monarchE研究和NATALEE研究入组人群有所差异，因此临床实践中针对需要接受CDK4/6i辅助强化治疗策略的高复发风险人群特征仍存在疑虑。为此，【肿瘤资讯】特别邀请到空军军医大学西京医院李南林教授深度讲解HR+/HER2-早期乳腺癌的高复发风险人群特征，探讨国内外指南对于需要联合CDK4/6i辅助强化治疗患者的定义。

李南林

副主任医师、副教授、医学博士、硕士研究生导师

空军军医大学西京医院甲状腺乳腺血管外科
中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会常委
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
陕西省抗癌协会抗癌药物专业委员会常委
陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗专业委员会委员
陕西省健康科普专家

1997年毕业于第四军医大学，长期从事普通外科临床工作，擅长乳腺癌和甲状腺癌的诊断和规范化治疗。目前承担国家自然科学基金和省部级基金多项。2008年评为学校“精品课程教员”。2009年4月成为学校首批“青年英才支持计划”资助对象。2014年荣立个人三等功一次。第一作者和通讯作者发表SCI论文30余篇，国家专利13项。主编（译）论著8部

精准识别HR+/HER2-早期乳腺癌复发风险人群，有助于为患者制定合适的治疗策略

乳腺癌是中国乃至全球女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康¹。在早期乳腺癌患者中，相对于欧美国家，中国II-III期患者占比更高（68.2% vs 45.5%），而I期患者占比更低（31.8% vs 54.6%）²。与此同时，不论是美国真实世界研究还是中国在线调查研究均提示II-III期乳腺癌的短期和长期复发风险较高，且中国患者的复发风险高于美国。其中，美国真实世界研究数据³显示，接受标准辅助内分泌治疗后的HR+/HER2-早期乳腺癌中，II期患者的5年和10年复发风险分别为 22.7% 和 40.5%，III期患者的复发风险分别为40.4% 和 62.9%，而在中国的在线调查研究⁴中，II期患者的5年和10年复发风险分别为44.1%和67.1%，III期患者的复发风险分别为62.4% 和 82.8%。因此，精确识别具有高复发风险的II-III期患者，并给予辅助强化治疗，对提高乳腺癌的生存率，改善患者的生存质量在中国尤其重要。

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图1.美国真实世界研究和中国在线调查中，II-III期HR+/HER2-乳腺癌患者的复发风险

目前，淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分级、Ki-67表达水平和多基因检测等均是临床中常见的HR+/HER2-乳腺癌复发风险评估指标。其中，真实世界研究数据显示，≥4枚阳性淋巴结（N2/N3）或1-3枚阳性淋巴结（N1）伴G3/T≥5cm/ Ki-67 ≥20%等高危因素的HR+/HER2-早期乳腺癌患者相较于其他早期患者的5年复发风险高出3倍⁵。然而，RxPONDER研究⁶结果进一步表明，对于未伴有高危因素的N1患者，单纯内分泌治疗获益不如化疗，其5年iDFS仅有89%，复发风险也不容忽视。而对于淋巴结阴性（N0）患者而言，若伴有高复发风险因素，3 年、5 年、7 年内侵袭性疾病复发的累积风险分别为 8.5%、17.4% 和 25.7%，与N1患者的累积复发风险接近⁷。与此同时，另一项美国真实世界研究同样证实，与未伴有高危因素的N0患者相比，伴有高危因素的N0患者的3年（1.9% vs 8.1%）、5年（3.7% vs 12.6%）和7年（5.9% vs 16.9%）总体复发风险明显翻倍⁸。因此，针对于HR+/HER2-早期乳腺癌患者而言，所有N+和N0伴高危因素均存在未被满足的辅助治疗需求，与实现治愈的目标仍有差距。

精准施救，国内外指南明确框定需要联合CDK4/6i辅助强化治疗的人群

近年来，随着HR+/HER2-早期乳腺癌复发风险因素研究的深入，以及CDK4/6i辅助强化治疗的探索，国内外指南也为需要CDK4/6i辅助强化治疗的HR+/HER2-乳腺癌人群特征进行了明确定义。

在中国，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)》（简称“CACA指南”）与《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌(BC)诊疗指南2024版》（简称“CSCO BC指南”）中均有详细阐述需要CDK4/6i辅助强化治疗的HR+/HER2-早期乳腺癌复发风险人群。

2024 CACA指南⁹中将HR+/HER2-早期乳腺癌高危人群定义为：≥4枚淋巴结（N2/N3）、1-3枚阳性淋巴结（N1）且伴有G3分级、肿瘤直径T≥5cm或基因检测高危任一条件的患者，而CSCO BC指南¹⁰定义高危复发人群的标准与CACA指南大体一致，但特别增加了“腋窝淋巴结1-3枚阳性且Ki-67指数≥20%”的患者群体。尽管，目前CACA指南和CSCO BC指南仅针对高危人群推荐了CDK4/6i联合内分泌辅助强化治疗，但在两者的注释中均提及对于符合NATALEE临床研究的患者（所有N+或N0伴高危因素），CDK4/6i联合内分泌的辅助强化治疗可降低患者复发风险，这也就意味着除了低危人群外，中高危人群均具有较高的复发风险，需要接受CD4/6i辅助强化治疗方案。

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图2. 2024 CACA和CSCO BC指南中复发风险人群定义

此外，2023 St. Gallen共识¹¹和2024 V5 美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南¹²中也均提及，对于≥4枚阳性淋巴结（N2/N3）或1-3枚阳性淋巴结（N1）伴G3/T≥5cm/ Ki-67 ≥20%等高危人群推荐CDK4/6i辅助强化治疗，而对于符合NATALEE研究的人群同样推荐CDK4/6i辅助强化治疗，并且2024 V5 NCCN指南中I类首选推荐CDK4/6i辅助强化治疗所有N+和N0伴高危因素的患者。

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图3. 2023 St. Gallen共识和2024 V5 NCCN乳腺癌指南中CDK4/6i辅助强化治疗的人群定义

值得注意的是，2023 ESMO公布的真实世界研究¹³显示，在接受辅助内分泌治疗的HR+/HER2-早期乳腺癌人群（n=7060）中，30.6%的患者符合NATALEE研究的入组标准，而仅有14.5%的患者符合monarchE研究入组标准。同时，在所有N0（n=5286）和N1（n=1388）患者中，分别有9.5%的N0和91.8%的N1患者符合NATALEE研究，但没有N0和仅有45.9%的N1患者符合monarchE研究。真实世界研究提示，与monarchE研究相比，NATALEE研究覆盖了更多的高复发风险特征患者（所有N+和N0伴高危因素），这些患者均可从CDK4/6i辅助强化治疗策略中获益。

表1. 真实世界中，符合NATALEE研究和monarchE研究入组标准的人群图片4.png

小结

总而言之，目前学术界普遍认为所有N+和N0伴高危因素的HR+/HER2-早期乳腺癌患者具有较高的短期和长期复发风险。同时，国内外指南对于需要CDK4/6i辅助强化治疗的HR+/HER2-早期乳腺癌人群，不再局限于monarchE研究的入组人群，而是扩展到更为广泛的NATALEE研究入组人群，并且由于NATALEE研究数据的持续获益，其辅助强化治疗方案获得了最新版NCCN指南的I类首选推荐。相信未来随着国内相关适应症的获批，将会有更多的II-III期HR+/HER2-早期乳腺癌获得更有效的治疗从而达到治愈。

审批码KIS0033219-77223，有效期为2024-10-29至2025-10-28，资料过期，视同作废

参考文献

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7. Pedram Razavi, et al. e12533 Real-world (RW) risk of recurrence among patients (pts) diagnosed with stage II-III HR+/HER2− early breast cancer (EBC) treated with endocrine therapy (ET) in the US. Journal of Clinical Oncology. Volume 42, Number 16_suppl.
8. Komal J, et al, 2024 ESMO 292P
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10. 中国临床肿瘤学会乳腺癌指南（2024年）.
11. Curigliano G, et al. Ann Oncol. 2023;34(11):970-986.
12. NCCN 乳腺癌指南.2024.V3.
13. P. Tarantino, et al. 2023 ESMO abstract 245P.

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