子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，发病率约为4.5%~68.6%，近期有研究证实其发病率甚至高达70%~80%［1-3］。约30%的子宫肌瘤患者可出现临床症状［4］，主要包括异常子宫出血、周围器官压迫症状、盆腔疼痛、不孕及产科并发症等，甚至有研究表明子宫肌瘤患者具有更高的焦虑和情绪障碍等精神问题的发生率，严重影响患者的身心健康和生活质量，也对全球医疗费用造成巨大负担［5］。有症状的子宫肌瘤患者通常需要进行临床治疗，约70%可以通过药物控制症状，但仍有30%的患者需要进一步治疗［2］。如何采用微创甚至无创方法治疗子宫肌瘤，一直是妇科临床研究的重要内容。近年来，随着微无创治疗技术的发展，一系列以微创手术和非手术微无创治疗为基础的方法已广泛应用于子宫肌瘤。虽然这些方法具有微无创特性，但各有利弊，选择错误不仅可能导致疗效不佳，甚至可能带来更大的风险和创伤。因此，充分了解各种方法的适应证和禁忌证至关重要。本文就目前常用的子宫肌瘤微无创治疗方法及其适应证和禁忌证作一阐述。
叶明珠，薛敏.子宫肌瘤微无创治疗的适应证和禁忌证［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(9):886-891.DOI：10.19538/j.fk2024090107
子宫肌瘤的微创手术治疗
子宫肌瘤手术治疗的适应证及禁忌证
手术是治疗子宫肌瘤的重要方法之一，不仅可获取标本、明确肌瘤性质，还常能有效缓解症状。目前尚无明确的子宫肌瘤手术指征，但下述两种情况手术指征一般无异议［6-7］：（1）经药物治疗无效的有症状的子宫肌瘤。（2）绝经后未接受激素补充治疗但子宫肌瘤仍在生长的患者。
此外，根据子宫肌瘤的诊治中国专家共识，还包括2项与妊娠相关的手术指征，即子宫肌瘤合并不孕及子宫肌瘤患者准备妊娠时肌瘤最大径≥4cm［6］。这类患者是否能够通过手术获益仍有争议。目前认为，对于这类患者，子宫黏膜下肌瘤的手术指征较为明确，而肌壁间肌瘤患者如合并症状或反复体外受精（IVF）失败，也可考虑手术治疗［8-9］。一项前瞻性对照研究纳入了181例单发、最大径≤4cm子宫肌瘤合并不孕的患者，结果显示手术组与非手术组之间妊娠率和流产率差异无统计学意义［10］。然而，目前仍缺乏高质量的相关临床研究，故国际相关指南仍以子宫肌瘤对子宫黏膜的影响作为手术指征，而未将肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤的大小纳入考虑［8］。
至于子宫肌瘤手术治疗的禁忌证，由于手术方式和手术途径不同，禁忌证也不尽相同。通用的绝对禁忌证与一般手术禁忌证基本相同，包括：生殖道或全身感染的急性期；严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况等［6］。
子宫肌瘤各种微创手术方法的适应证和禁忌证
子宫肌瘤的微创手术方法主要包括经腹腔镜手术、经宫腔镜手术、经阴道手术，以及随着机器人外科技术的兴起出现的机器人辅助腹腔镜手术等，术式主要包括子宫肌瘤切除术和子宫切除术。
1 经腹腔镜子宫肌瘤手术的适应证和禁忌证
与开放手术相比，子宫肌瘤的腹腔镜手术对患者造成的手术创伤更小，术中出血量较少，且手术时间及住院时间等多方面均比传统手术方式更优［11-12］。腹腔镜下子宫肌瘤的手术方式主要包括腹腔镜或机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术和子宫切除术。
1.1 腹腔镜下子宫肌瘤切除术（LM）的适应证和禁忌证
LM主要适用于符合子宫肌瘤手术指征，要求保留子宫的肌壁间或浆膜下子宫肌瘤患者。尽管LM已广泛应用于临床，但尚无统一的手术适应证。在选择患者时，应综合考虑患者个人因素、子宫肌瘤具体情况及术者的手术操作技术和经验。
目前公认的手术适应证包括［6］：（1）单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大径＜10cm，带蒂肌瘤最为适宜。（2）单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最大径＞4cm~＜10cm，肌瘤数量＜10个。（3）子宫后壁肌瘤。（4）术前已经除外肌瘤恶变的可能。手术者熟练的腹腔镜下缝合和取出肌瘤的操作技巧是顺利完成手术所必需的条件。
LM的禁忌证除了通用手术禁忌证外，还包括［6］：（1）最大径＜3cm的多发子宫肌壁间肌瘤。（2）肌瘤数量＞10个的多发子宫肌瘤。（3）瘤体最大径＞12cm的肌瘤。（4）手术操作困难和出血难以控制的特殊部位子宫肌瘤。（5）合并腹腔镜手术禁忌，如多次腹部手术史盆腹腔粘连严重可能及膈疝等。但应该认识到，LM的手术禁忌证多为相对禁忌证，如在术者经验丰富、技术娴熟，硬件器械精良等特定情况下，部分患者也可能进行LM手术。
1.2 腹腔镜下子宫切除术（LH）的适应证和禁忌证
LH是子宫肌瘤常用的手术方法，无明确手术适应证，但一般适用于有子宫肌瘤手术指征、无生育需求，不期望保留子宫的患者。对于子宫肌瘤多发、症状明显或病情严重的患者，则更适合进行LH。术式包括腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH）、腹腔镜次全子宫切除术（LSH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）和腹腔镜下全子宫切除术（TLH），其中临床上常用的手术方式主要是LAVH和TLH，对于较年轻患者也不建议进行LSH［13］。既往认为，子宫大小是LH的一个重要考虑因素，但有研究表明，尽管子宫明显增大，LH的并发症发生率仍低于开放手术［14］。因此，即使子宫明显增大，仍应首先评估各种入路的LH。此外，对于肥胖患者或需要全腹腔探查的情况，与阴式手术相比，LH也更适合。
子宫肌瘤患者行LH的禁忌证主要包括通用的子宫肌瘤手术禁忌证和腹腔镜手术的禁忌证，且多为相对禁忌证，可通过术前改善患者一般情况、术者手术水平的提高和微创设备的改进等加强手术的可行性。
1.3 子宫肌瘤机器人辅助腹腔镜手术治疗的适应证和禁忌证
机器人辅助腹腔镜技术由于其更先进的成像系统、精确灵活的操作方式、易于掌握的手术技术、确切的手术效果和相对较少的并发症等优点，备受外科医生的青睐。目前，机器人辅助腹腔镜技术已被应用到子宫肌瘤的微创手术中，其手术适应证和禁忌证与传统腹腔镜下子宫肌瘤手术基本相同。由于机器人辅助腹腔镜技术的优势，在子宫肌瘤手术中具有更广泛的适应证。有研究证实了子宫肌瘤最大径＞10cm、质量＞250g的患者进行机器人辅助腹腔镜手术的安全性和可行性［15］。另外，机器人辅助腹腔镜全子宫切除术与普通腹腔镜和开腹手术相比，具有出血量更少、手术时间更短、术后住院时间更短、术后并发症发生率更低等优点［16-17］。临床观察和相关研究显示，在大子宫（体积≥12孕周）或超大子宫（体积≥16孕周）以及肥胖患者中，机器人辅助腹腔镜手术比传统腹腔镜更具有优势。
2 子宫肌瘤阴式手术的适应证和禁忌证
阴式手术是经阴道完成手术的方式，传统阴式手术主要用于治疗盆腔器官脱垂，具有利用天然腔道，腹部无创口，对腹腔的干扰小，更符合微创理念，且医疗费用更低的优点。对于合并肥胖、糖尿病、高血压、心肺疾病等内科疾病，不能耐受经腹手术者，是一种理想的手术方式。子宫肌瘤也是阴式手术的重要适应证之一，临床常用的手术方式主要包括阴式子宫肌瘤切除术和阴式子宫切除术。
子宫肌瘤患者行阴式手术治疗首先应满足经腹手术的适应证，同时要求患者无腹腔探查指征。阴式子宫肌瘤切除术最好选择子宫活动度好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤最大径≤6cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤［6］。阴式子宫切除术既往认为在子宫肌瘤体积较大，尤其是子宫体积＞12孕周时［18］，视野欠佳，手术难度大，是阴式子宫切除术的禁忌证，但随着阴式技术及器械的不断进步，对于具有高超阴式手术水平的术者，子宫体积的大小已不再是阴式手术的绝对禁忌证。根据相关专家共识，在技术可行的前提下，只要有可能，应首选经阴道子宫切除术［6-7］。但术前需充分掌握患者的病情，严格选择患者并做好中转腹腔镜或开腹的准备。
子宫肌瘤阴式手术的禁忌证［6］除了包括子宫肌瘤手术的通用禁忌证外，还包括：（1）阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者。（2）盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔器官者。（3）2次或2次以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产手术史，有增加手术难度、中转开腹可能者。（4）年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者。（5）盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。然而，应认识到子宫肌瘤阴式手术的禁忌证也多为相对禁忌证。
3 子宫肌瘤宫腔镜手术适应证和禁忌证
不同于腹腔镜和阴式手术主要针对于子宫肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，宫腔镜下子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）是治疗子宫黏膜下肌瘤及部分3型肌瘤的首选手术方法。但由于宫腔镜有发生水中毒的风险，操作时间有限，故欲提高手术一次性切除率，严格地筛选病例具有重要的意义。
根据子宫肌瘤的诊治中国专家共识，TCRM的适应证包括［6］：0型黏膜下肌瘤；最大径≤5.0cm的Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤；肌壁间内突肌瘤，表面覆盖的肌层厚度≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积＜8~10孕周，排除子宫内膜及肌瘤恶变。但由于宫腔镜技术水平的差异，TCRM的适应证也没有绝对标准。为取得最佳疗效、减少并发症发生，国内外指南均推荐在TCRM术前采用黏膜下子宫肌瘤STEPW分类系统进行评分，并根据评分结果选择适当的治疗方法［19］。
对于TCRM的禁忌证，除了子宫肌瘤手术的通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬、不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。但随着各种子宫颈软化和扩张药物及器材的出现以及外径较小的电切镜和冷刀设备的应用，绝大多数的子宫颈扩张问题能得以解决。
子宫肌瘤的非手术微无创治疗的适应证
和禁忌证
由于子宫肌瘤的良性特性，随着各种微无创治疗方法的不断涌现，出现了一系列更加微创甚至无创、并发症更少的非手术治疗方法。这些方法以缩小子宫肌瘤体积、缓解症状为目的，但并不能切除病灶、无法获取组织病检。随着新型微无创治疗技术的不断发展，子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）和聚焦超声消融手术（focused ultrasound ablation surgery，FUAS）等也应用于子宫肌瘤的临床治疗。
UAE
UAE是血管介入治疗，在子宫肌瘤中的应用已经有30年的历史［20］。机制是通过栓塞肌瘤供血血管．引起肌瘤缺血缺氧坏死，致使瘤体萎缩，从而缓解或消除临床症状［21-22］。研究表明，介入治疗能明显缩小子宫肌瘤体积，改善患者症状及生活质量［23-25］。
UAE治疗子宫肌瘤的适应证为［26］：（1）无生育要求的症状性子宫肌瘤。（2）非手术治疗失败或拒绝手术或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤患者。相对适应证包括：（1）有生育要求的症状性子宫肌瘤患者，强烈要求UAE治疗者。（2）最大径＞10cm的肌壁间肌瘤。（3）子宫肌瘤位置：黏膜下子宫肌瘤的最大径＞5cm、外突＞50%的浆膜下肌瘤或子宫颈肌瘤。（4）UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。
在UAE治疗子宫肌瘤的适应证中，患者的生育要求一直是有争议的问题。UAE可能引起子宫和（或）卵巢血管栓塞，引起子宫、卵巢缺血甚至坏死，从而导致宫腔粘连、子宫萎缩坏死、甚至卵巢功能及性功能障碍等，影响生育功能［27］。此外，相关研究证实，UAE可能与自然妊娠率下降、自然流产率以及前置胎盘的发生率增高有关［28］。因此，不推荐有生育要求子宫肌瘤患者行UAE治疗。
子宫肌瘤UAE治疗的禁忌证主要包括［26］：（1）妊娠期。（2）合并泌尿生殖系统感染。（3）诊断不明确，有子宫肌瘤恶变可能或者高度怀疑子宫肉瘤者。（4）已知或可疑合并妇科恶性肿瘤。（5）存在介入栓塞治疗的禁忌证，如：对比剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制。（6）带蒂的浆膜下肌瘤。（7）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤患者。（8）绝经后的子宫肌瘤患者。
FUAS
FUAS是一种新兴的微无创治疗方式，作用机制是在磁共振或超声的引导下，利用超声热效应、机械效应和空化效应，使实体肿瘤发生局灶凝固性坏死［29-31］。自2000年以来，大量的研究对FUAS用于子宫肌瘤治疗的安全性及有效性进行了论证，2004年美国食品药品监督管理局（FDA）批准磁共振监控聚焦超声手术（magnetic resonance imaging guided focused ultrasound surgery，MRgFUS）用于子宫肌瘤的治疗［32-33］。
子宫肌瘤是FUAS在妇科领域应用最早的疾病，2000年南方医科大学南方医院陈春林团队提供了国际首例子宫肌瘤超声聚焦治疗的病例，并初步提出子宫肌瘤FUAS治疗的病例选择原则：（1）子宫肌瘤位于子宫前壁。（2）肌瘤最大径在5cm左右。（3）肌壁间肌瘤优选。（4）浆膜下子宫肌瘤突出部分不超过1/3。（5）下腹部无开腹手术史。病例选择主要考虑以下几方面：（1）子宫肌瘤的位置。子宫浆膜下肌瘤，尤其是突出明显或带蒂的浆膜下肌瘤，因肌瘤表面没有子宫肌层保护、周围器官损伤可能性增大，同时肌瘤与周围肌层接触面积较小，影响治疗后子宫肌瘤的吸收。而对于黏膜下肌瘤，治疗后有肌瘤坏死、脱落，自宫腔内排出，引起长期阴道排液、流血进而导致感染可能，也存在子宫内膜损伤的风险［34］，故认为子宫肌壁间肌瘤相对安全性及有效性更高。（2）子宫肌瘤的大小。研究证实子宫肌瘤大小对FUAS治疗也有明显的影响，最大径3~10cm内的子宫肌瘤，体积越大，更容易引起局部温度升高，且能量扩散影响较小，更易于消融；但体积大的子宫肌瘤经FUAS治疗后再干预风险较高，远期疗效欠佳［11］。（3）子宫肌瘤的磁共振成像（MRI）影像方面，在T2加权图像上呈高信号的肌瘤治疗效果欠佳，其原因可能是高信号肌瘤内部有更多的新生血管和水分，从而影响肌瘤内热量积聚［35-37］。
近年来随着治疗技术的不断提高和治疗方案的改进，FUAS治疗子宫肌瘤的适应证有了进一步的拓展。国内外指南中，FUAS治疗子宫肌瘤的适应证主要包括［6，38-39］：（1）术前MRI显示子宫肌瘤T2WI信号较低，接近肌肉信号。（2）术前MRI显示子宫肌瘤位于肌壁间，或为无蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤，即国际妇产科联盟（FIGO）分型为2~6型。（3）术前MRI显示单发子宫肌瘤最大径≤10cm或多发子宫肌瘤最大径之和≤10cm。（4）术前MRI显示子宫肌瘤与腹壁间无肠管阻挡或通过处理可消除肠管阻挡的影响，具有安全治疗路径。（5）术前MRI显示腹部皮下脂肪厚度≤4cm。（6）术前MRI显示腹壁皮肤到治疗肌瘤靶区最远距离≤14cm。（7）患者一般情况好，能够耐受并保持2h或更长时间俯卧体位。
相对适应证包括：（1）术前MRI显示子宫肌瘤信号较高，或者高低混杂信号，增强扫描显示肌瘤血供丰富。（2）术前MRI显示为带蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤，即FIGO分型为0和7型。（3）有生育要求，术前MRI显示子宫肌瘤位于子宫角及输卵管区域。（4）术前MRI显示单个子宫肌瘤最大径＞10cm或者多发子宫肌瘤最大径之和＞10cm。这类患者可以考虑通过治疗前使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、术中使用促宫缩剂甚至结合微波、介入等方法联合治疗等提高这类肌瘤的FUAS治疗效果［40-42］。
禁忌证主要包括：（1）临床诊断不明确。（2）MRI扫描禁忌证。（3）子宫肌瘤在短期内迅速增大或影像学提示有恶变倾向，或恶性潜能未定。（4）治疗区域皮肤有急性感染及未被控制的急性盆腔炎症。（5）合并其他需要进行妇科手术的指征。（6）一般状况差，有严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍。（7）有严重的凝血功能障碍。（8）下腹部治疗区域有较大面积皮肤瘢痕。（9）无法使用镇静、镇痛等相关药物。（10）妊娠期或绝经后增大的子宫肌瘤等。
结语
综上所述，由于子宫肌瘤良性的特性，且具有较高的发病率，其微无创治疗在临床治疗中具有重要的意义［43-44］。目前临床证实有效的微无创治疗较多，治疗原理、疗效各不相同，也各有利弊，所以也具有不同的适应证和禁忌证，在临床治疗中应根据患者的一般情况、子宫肌瘤的具体情况及医疗机构各种治疗方法开展的情况具体分析，进行个体化的最优选择，从而在保证治疗效果的前提下进行最为微无创的治疗。此外，各种治疗方法尤其是一些新兴的治疗方法，仍有待于开展进一步高质量的临床研究，从而更好地了解其疗效、不良反应、适用范围和禁忌证，了解各种治疗方法间的差异，从而为临床决策提供理论参考。
略
苏公网安备32059002004080号
