前列腺癌在我国是困扰男性健康及生命安全的最常见恶性肿瘤之一。疾病负担沉重。骨是前列腺癌最主要的转移部位。约50%的患者初诊时即有骨转移的发生[1]；而在转移性前列腺癌患者中，骨转移发生比例甚至可超过90%[2]。一旦发生骨转移，患者的生存率将会骤降。例如无转移前列腺癌患者5年生存率可高达97.28%，而骨转移患者仅有32.42%[3]。
南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科接诊的一例前列腺癌患者，初诊时已有骨转移，经过达罗他胺新型内分泌治疗、镭-223治疗后实现病理完全缓解（pCR），患者的预后得到显著改善。基于此，肿瘤资讯特邀南京鼓楼医院郭宏骞教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院邢毅飞教授以及北京大学第一医院虞巍教授对病例进行精彩的点评，畅谈我国前列腺癌骨转移治疗的现状及发展方向。
病例分享
南京鼓楼医院泌尿外科科室助理、副主任医师
南京大学、南京医科大学副教授、硕士生导师
南京鼓楼医院泌尿外科前列腺癌亚专业组长
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专委会副秘书长
江苏省泌尿外科学分会青年委员会委员
江苏省医师协会泌尿外科医师分会委员
江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象
江苏省自然科学优秀青年
南京市卫生科技杰出青年
主持各类科研项目共15项，国家级课题3项；第一/通讯作者发表SCI论文20篇
主攻方向为泌尿肿瘤特别是前列腺癌的精准化诊疗
1. 患者基本信息
性别：男性
年龄：67岁
过敏史：无
就诊时间：2022年3月18日
主诉：发现PSA升高1周余，PSA＞155ng/ml
患者诉平时无明显尿等待、尿无力，有尿频、尿急，无明显尿不尽、尿滴沥、尿细，无肉眼血尿、脓尿。
直肠指检：前列腺大小约两横指半，质中偏韧，双侧叶未及明显结节，无压痛，中央沟变浅，指套无染血，肛门括约肌无松弛。
前列腺穿刺活检：肉眼所见均为条索样组织；镜下所见：条索状组织内见异型腺体浸润性生长。
病理诊断：
（1）-（11）针：前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8/10分，WHO/ISUP分级分组4/5，癌组织均占组织100%。
（12）：前列腺腺癌，Gleason评分3+4=7/10分，WHO/ISUP分级分组2/5，癌组织占组织95%。
CT胸部+全腹部平扫+增强：
1）前列腺增大、密度不均，占位可能，侵犯膀胱后壁及双侧精囊性，盆腔多发轻度肿大淋巴结，建议进一步检查；
2）膀胱壁增厚，膀胱炎可能；
3）T11椎体右侧、骶骨及左侧耻骨高密度影，转移不能排除，请结合ECT检查；
ECT-全身骨显像：
全身骨显像清晰，颅骨多处，左侧肩胛骨、左侧肋骨多处、T11椎体、骶骨、骨盆多处、双股骨上端见多发异常不规则放射性浓聚影，其余骨骼放射性分布左右基本对称，未见异常局灶性放射性分布聚集或稀疏表现。
诊断结果：前列腺恶性肿瘤伴多发骨转移
2022年3月ECT-全身骨显像
临床诊断：（高瘤负荷）转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）
2. 治疗经过
ADT联合新型内分泌治疗：达罗他胺快速持续降低PSA
2022年3月患者开始接受ADT+阿帕他胺治疗，治疗2个月出现严重皮疹。虽然治疗期间PSA有所下降，但患者出现了不可耐受的皮疹，并要求调整用药。经过综合评估后，患者自2022年5月开始换用达罗他胺治疗。5月18日复查，PSA已经速降到0.958 ng /ml。随后PSA持续下降，总PSA持续小于0.006 ng/ml。
α核素精准骨靶向治疗：早期、足量镭-223逆转骨转移
2022年8月至2023年2月，患者接受氯化镭治疗，共计6针（2023年1月因新冠暂停氯化镭一针）。治疗期间，患者骨痛症状明显好转。
治疗期间复查ECT-全身骨显像（2022年12月）：全身骨显像清晰，颅骨、骶骨及双侧股骨上端可见放射性浓聚影，余脊柱、左右两侧助骨、骨盆等躯干骨和四肢骨放射性分布左右基本对称，未见异常局灶性放射性分布聚集或稀疏表现。肾脏、膀胱放射性为显像剂排泄所致。
诊断结果：颅骨、骶骨及双侧股骨上端病变，与上次检查(2022年3月)相比，放射性浓聚影范围及程度明显减少。
2022年12月ECT-全身骨显像
镭-223治疗期间，患者中性粒细胞百分率、嗜酸性粒细胞比率以及嗜酸性粒细胞计数高于参考水平，后恢复至参考范围内；红细胞计数、血红蛋白以及红细胞压积在镭-223治疗开始到数据截止时均低于参考水平。
表 镭-223治疗期间，患者血常规变化
注：红色底表示高于参考水平；蓝色底表示低于参考水平
镭-223治疗结束后复查ECT-全身骨显像：检查所见：全身骨显像清晰，颅骨、骶骨及双侧股骨上端均可见放射性浓聚影，余脊柱、左右两侧骨、骨盆等躯干骨和四肢骨放射性分布左右基本对称，未见异常局灶性放射性分布聚集或稀疏表现。会阴部放射性为尿液污染所致。
诊断结果：颅骨、骶骨及双侧股骨上端病变，与上次检查(2022年12月)相比，大致相仿。
2023年4月ECT-全身骨显像
前列腺癌根治术：镭-223联合达罗他胺实现pCR！
在家属的强烈要求和充分评估下，2023年4月17日行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。病理示肿瘤明显缩小，且病灶均位于包膜内，术后病理分期yT2NxMx。此患者通过达罗他胺+镭223辅助治疗后达到了病理PCR。
术后病理报告结果
术后辅助治疗：达罗他胺稳定输出，长程发力
患者根治术后，术后辅助达罗他胺+ADT，总PSA持续小于0.006ng/ml。
3. 病例小结：
该患者为老年男性，平素体健，发现PSA升高就诊。完善相关检查后诊断为高瘤负荷骨转移mHSPC。经过新型内分泌治疗及α核素精准骨靶向治疗后，接受前列腺癌根治术，并顺利实现pCR。术后辅助内分泌治疗，PSA控制良好。目前总生存期（OS）超过2年，骨痛控制良好、生活质量可，治疗仍在持续进行中。
专家点评
南京鼓楼医院泌尿外科行政主任
南京大学泌尿外科学研究所所长
国务院政府特殊津贴专家
南京大学、南京医科大学、徐州医科大学、南京中医药大学博士生导师
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专委会主任委员
江苏省泌尿外科医疗质量控制中心主任
江苏省医师协会医学机器人专业委员会主任委员
江苏省预防医学会泌尿外科疾病预防与控制专委会主任委员
擅长:复杂泌尿生殖系统肿瘤、肾移植、微创泌尿外科的诊治，尤其是泌尿系统肿瘤的精准微创手术治疗，带领南京鼓楼医院泌尿外科完成机器人手术总量高达11000例余，年手术量稳居全国第一，个人手术量连续五年全球第一。以通讯作者身份在Mol Cell、Nat Commun、J Hematol Oncol、Cancer Res、J Urol、J Nucl Med等国际知名期刊发表多篇论著。
主持:国家自然科学基金项目3项，获省市级医学奖项10项。
郭宏骞教授：
镭-223作为当前唯一有生存获益的α骨靶向核素[4]，具备天然骨靶向特性，易于结合在病理骨生成部位，精准靶向骨病灶、集中范围发射高能量α粒子，不易伤害周围组织，切断肿瘤细胞双链DNA，诱导肿瘤细胞凋亡，同时破坏成骨及破骨细胞，遏制骨转移的恶性循环[5-7]。
在本例患者的治疗中，患者依次接受达罗他胺的新型内分泌治疗和早期（确诊后5个月）、足针（6针）的镭-223治疗后，一举实现了pCR。与此同时，患者的骨痛症状也在持续好转。镭-223治疗期间，患者血液学副反应较轻，耐受良好，整体生活质量显著改善。不仅如此，患者术后的PSA也是持续不可测出的状态。镭-223的治疗效果不仅体现在缓解症状、减少并发症上，更重要的是，它为患者带来了生存期的延长。
总的来说，在本病例中，镭-223成功实现了前列腺癌骨转移治疗的三大目标：缓解骨痛、减少骨折风险、延长生存期。随着对镭-223治疗机制的进一步研究和临床应用的深入，相信镭-223将在前列腺癌骨转移治疗领域发挥更加重要的作用。后续我们也将持续关注该患者的长期随访结果，希望良好的结局为晚期高龄前列腺癌骨转移患者群体带来生存信心。
华中科技大学附属协和医院泌尿外科副主任
教育部新世纪优秀人才，武汉市中青年医学骨干人才，国家自然科学基金通讯评审专家
中华医学会泌尿外科分会感染与炎症学组委员
湖北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
武汉市医师协会泌尿外科专业委员会副主任委员
武汉市中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委
《临床外科杂志》编委，《临床泌尿外科杂志》编委
主持国家自然科学基金项目5项、教育部新世纪优秀人才计划1项
邢毅飞教授：
我国前列腺癌发病率近年来呈现持续增长趋势，骨骼是前列腺癌最常见的转移部位，临床面临较大挑战。前列腺癌骨转移患者往往会出现骨痛、疲乏及骨相关事件（SREs）等健康问题，严重影响患者生活质量和生存时间。
面对这一挑战，临床医生迫切需要发展新的治疗手段，以缓解患者的症状、延长生存期。在这一背景下，镭-223作为一种新型的α骨靶向核素，因其独特的骨靶向特性和高能量α粒子的精准杀伤作用，为前列腺癌骨转移的治疗提供了新的选择。同时，新型内分泌治疗药物如达罗他胺的问世，也为患者提供了更多的治疗选择。
安全性始终是老年恶性肿瘤患者治疗中关注的重点。以该患者为例，患者初始治疗时虽然PSA有所下降，但是严重的药物副反应让患者难以忍受。换用达罗他胺后，患者PSA呈现快速降低和持续控制的特点，实现了疗效和安全性的完美兼顾。与此同时，作为一名老年骨转移前列腺癌患者，在长达2年的治疗中，未发生骨折事件，凸显出镭-223在缓解骨痛、减少骨折及延长生存三大目标上的“掌控力”。这一案例的成功，不仅为临床医生提供了宝贵的治疗经验，也为其他前列腺癌患者带来了新的希望。
北京大学第一医院泌尿外科副主任
中国临床肿瘤学会尿路上皮癌委员会 常委
CUA基础学组委员
中国抗癌协会前列腺癌中西医结合专委会副主任委员
中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组委员
北京抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会副主任委员
北京肿瘤防治学会泌尿专委会常委
北京医学会肿瘤分会青委会副主任委员
专长：泌尿系统肿瘤的微创及综合治疗
虞巍教授：
2013年，ALSYMPCA研究证实了镭-223在骨转移去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者中的疗效和安全性，奠定了这一疗法临床应用的循证基础。镭-223先后于2013年、2020年在美国和中国获批上市。十年过去，在2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，全球前瞻性观察性REASSURE研究给出了更加掷地有声的答案：镭-223与ARi联合使用可显著改善转移性前列腺癌患者预后，将中位OS提升至22.2个月；安全性分析结果表明，镭-223联合或分层治疗均安全可耐受，且不增加骨折风险[8]，可最大程度保障患者的生活质量。
目前，镭-223已被NCCN指南、AUA指南、EAU指南、CSCO指南及CUA指南等国内外各大指南推荐用于mCRPC骨转移瘤的治疗。值得关注的是，镭-223联合治疗正在如火如荼的开展，最值得大家关注的是PEACE-3研究，该研究探索镭-223联合ARi一线治疗mCRPC疗效与安全性，该研究结果将在今年的ESMO大会上公布，结果值得期待。此外，该病例还提示镭-223的潜力绝不止步于此。国内学者已经着手探索镭-223联合治疗在HSPC患者中的治疗潜能，借助镭-223的三重获益优势，实现前列腺癌原发灶和骨转移灶的控制，让更多患者有机会和本例患者一样实现pCR。
需要强调的是，骨转移通常出现在转移早期，此阶段若能对骨病灶进行针对性治疗，有助于遏制疾病进一步恶化，因而仍有希望实现长期生存。早期、足针应用镭-223有助于更大限度地延长生存期、缓解骨痛、保证生活质量。因此，对于有条件的患者，可尽早完成系统评估，规范地应用镭-223。
*点评专家按照姓氏拼音排序
[1]中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组. 肿瘤防治研究. 2020;47(07): 479-486.
[2]Qian Z, et al. J Med Econ. 2019;22(8):728-735.
[3]Dongyu Liu, et al. Sci REP. 2020;10(1):9104.
[4]Parker C, et al. N Engl J Med 2013;369:213–223.
[5]氯化镭[镭-223]注射液说明书. 核准日期：2020年08月26日.
[6] Dekempeneer Y, et al. Expert Opin Biol Ther. 2016;16(8):1035-1047.
[7] Suominen MI, et al. Clin Cancer Res.2017;23(15):4335-4346.
[8] 2023 ESMO Poster 1816.
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