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柳叶刀子刊 | 苏格兰保乳试验的30年回顾：早期可手术乳腺癌女性患者术后放疗的长期影响

2024年08月23日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2024年8月7日，The Lancet Oncology（IF:41.6）杂志在线发表了一项题为“Postoperative radiotherapy in women with early operable breast cancer (Scottish Breast Conservation Trial): 30-year update of a randomised, controlled, phase 3 trial”的30年回顾临床试验，旨在评估早期可手术乳腺癌女性患者术后放疗的长期影响。研究结果发现^[1]放疗组患者的同侧乳腺肿瘤复发率显著低于无放疗组患者，但两组间的OS无显著差异。这可能对临床治疗方案的选择和患者决策产生重要影响。

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30年乳腺癌研究揭示术后放疗的持久影响

保乳手术、辅助全身治疗和放疗是大多数早期乳腺癌女性的标准治疗。然而，很少有研究报告保乳手术（无论是否伴随放疗）在随机试验中随访十年后的临床结果。该研究介绍了苏格兰保乳试验的30年随访结果。

这项在苏格兰14家医院进行的随机、对照、Ⅲ期试验，纳入了年龄小于70岁、患有早期乳腺癌（肿瘤≤4 cm [T1或T2和N0或N1]）的女性。她们接受了保乳手术（1cm边缘）以及腋窝淋巴结取样或清扫。雌激素受体（ER）丰富的患者（≥20 fmol/mg蛋白质）每天口服20 mg他莫昔芬，持续5年。ER含量低的患者（<20 fmol/mg蛋白质）接受化疗（环磷酰胺600 mg/m2、甲氨蝶呤50 mg/m2和氟尿嘧啶600 mg/m2，每21天静脉注射一次，共八个疗程）。分层依据为患者的月经状态（距最后一次月经周期12个月内或以上）和ER状态（ER浓度≥20 fmol/mg蛋白质，<20 fmol/mg蛋白质或未知），患者被随机分配（1:1）到高剂量（50 Gy，分20-25次）局部或局部区域放疗组和无放疗组。

主要终点为同侧乳腺肿瘤复发率；共同主要终点为总生存期（OS）。并通过log-rank检验比较了临床结果，以无放疗组作为参考组报告了风险比（HRs）。如果比例风险假设显著失败，则报告相关情况。所有分析都是按照意向治疗原则进行的。

苏格兰保乳试验纳入者随机分组概况

1985年4月1日-1991年10月2日，共有589例患者被纳入并随机分配到两个治疗组（放疗组293人，无放疗组296人）。在排除了4例不符合条件的患者（每组各2例）后，放疗组有291例患者，无放疗组有294例患者。

放疗组患者的同侧乳腺肿瘤复发率显著低于无放疗组患者，但两组间的OS无显著差异。

中位随访时间为17.5年（IQR 8.4-27.9）。与无放疗组相比，放疗组的同侧乳腺肿瘤复发率显著降低（46/291 [16%] vs 107/294 [36%]；HR 0.39 [95% CI 0.28–0.55]，p<0.0001）。尽管在治疗后的第一个十年内，两组间同侧乳腺肿瘤复发的风险率存在差异（HR 0.24 [95% CI 0.15-0.38]，p<0.0001）；但十年后两组间同侧乳腺肿瘤复发风险相似（HR 0.98 [95% CI 0.54-1.79]，p=0.95）。两组患者间的OS没有差异（无放疗组的中位OS为18.7年[95% CI 16.5-21.5]，放疗组的中位OS为19.2年[95% CI 16.9-21.3]；HR 1.08 [95% CI 0.89-1.30]，log-rank p=0.43）。

讨论：对于生物学特征预示晚期复发的患者，辅助放疗的益处可能有限，这强调了研究临床试验长期随访的重要性

尽管本研究在随访的前10年内放疗减少了局部复发，但并未显示出放疗对总体生存率有显著的益处。在EBCTCG对乳房保留手术（有或无放疗）试验的荟萃分析中，首次复发（大多数为局部复发）的曲线在前十年有所变化，但在此之后数据被截断。在此研究中，乳腺癌死亡的风险从25.2%降低到了21.4%，降低了3.8%^[2]。放疗和不放疗的局部复发率在第一个十年后并无太大差异，随访10年后的复发比例接近1，表明放疗与不放疗的局部复发率差异不大。腋窝手术试验的证据也显示了类似的结果，接受腋窝放疗或腋窝清扫的患者的腋窝复发率低于未接受腋窝治疗的患者，但这种较低的复发率并未转化为总体生存率的提高^[3]。

长期随访数据的缺乏原因主要为试验资金通常只支持5-10年的随访，超出这一时间后，获取更长随访数据将面临财政限制。长期随访数据的不足可能会限制未来EBCTCG对乳房保留手术（无论是否伴随放疗）超过10年随访数据的分析能力。这强调了长期随访研究的重要性。而对放疗无延续效应的解释与放疗的时间限制效应一致，这一效应在不同类型的辅助全身治疗中也有所体现。在EBCTCG对10645例ER阳性肿瘤女性的荟萃分析中，使用他莫昔芬治疗在前5年内将复发率减少了50%，在5-9年内进一步减少了30%，但在10-14年内则没有进一步的额外效果^[4]。这种无延续效应也在ATLAS试验^[5]和aTTom试验^[6]中得到了验证，这些试验比较了5年和10年的辅助他莫昔芬治疗结果。对于辅助使用的曲妥珠单抗，复发的影响似乎也是受时间限制的，EBCTCG荟萃分析显示复发曲线从5年开始就逐渐趋于平行。进一步探索随时间推移，辅助治疗（包括全身治疗和局部放疗）的生物学效应和临床意义是必要的。

这项长期随访研究提供了有关放疗对乳腺癌患者长期预后影响的重要见解，特别是对于早期乳腺癌患者，放疗在减少局部复发方面的益处主要体现在治疗后的前十年，而对总体生存期的影响则不明显。这些发现对于临床医生和患者就治疗选择进行决策时具有重要参考价值。

参考文献

1.Williams LJ, Kunkler IH, Taylor KJ, et al. Postoperative radiotherapy in women with early operable breast cancer (Scottish Breast Conservation Trial): 30-year update of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. Published online August 7, 2024. doi:10.1016/S1470-2045(24)00347-4.
2.Darby S, McGale P, Correa C, et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011; 378: 1707–16.
3.Mamounas EP. NSABP breast cancer clinical trials: recent results and future directions. Clin Med Res 2003; 1: 309–26.
4.Davies C, Godwin J, Gray R, et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2011; 378: 771–84.
5.Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013; 381: 805–16.
6.Richard G. Gray et al., aTTom: Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years in 6,953 women with early breast cancer.. JCO 31, 5-5(2013).DOI:10.1200/jco.2013.31.18_suppl.5

责任编辑：肿瘤资讯-Jenny
排版编辑：肿瘤资讯-Jenny

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