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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五十四期！HR+乳腺癌治疗后脊髓压迫、肝损伤，如何选择后续方案？

08月11日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年7月23日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”精品云课堂特别栏目如约举行。

本期7月23日17:00的精品云课堂，由大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队，包括消化二科冯晓莹教授、乳腺肿瘤科孙思文教授与解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤内科张少华教授带领的MDT团队，包括放疗科孙冰教授、影像科周娟教授针对难治性乳腺癌病例展开讨论。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”精品云课堂栏目开设的主旨，诚邀乳腺癌领域内专家针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

大连医科大学附属第二医院孙思文教授分享了一例HR+乳腺癌骨转移患者的治疗病例。专家们围绕该例患者的治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者女，65岁。右乳癌术后15年余，骨转移3年余，肝转移1年余，发现转氨酶升高1个月。

现病史：

2009年2月26日，行右乳癌改良根治术，术中见肿物约8*6cm，术后病理：（右乳肿物）浸润性小叶癌，乳头及其下方大导管内未见癌组织，右侧腋窝淋巴结内可见癌转移2/11，其中2枚淋巴结内见较多上皮样肉芽肿。免疫组化：ER(+)、PR(+)、c-erbB-2(-)、PCNA(++)。术后行EC-T化疗，右乳肿物术后三野放疗（右锁骨上6Mvx线DT50Gy，右内乳野6Mev电子线DT50Gy，右胸壁野6Mev DT50Gy）；他莫昔芬治疗1年余，后改为来曲唑治疗，内分泌治疗共5年。2021年3月患者出现双下肢麻木、无力，伴小便失禁。2021年6月症状逐渐加重、行走困难，就诊。

全身骨显像：

颅骨、脊椎、左侧锁骨、双侧肋骨、骨盆骨、左股骨多发点、条、片状放射性浓聚、增强，提示全身多发骨转移。

MRI检查：

胸骨、胸椎椎体内及胸11-12椎间左侧附件区见多发不规则T1WI低信号，T2WI信号影，较大者位于胸11椎体左侧附件区，其内局部见T2WI高信号影，相邻脊髓受压变扁，形态欠规则。

MRI检查

CT检查：

脊柱多发骨转移病变，脑、肺、肝脏未见肿瘤转移征象，乳腺及淋巴结超声未见异常。

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CT检查

诊断：

右乳腺癌术后骨转移

治疗：

手术治疗：经MDT讨论，给予椎体转移瘤栓塞术，预防术中出血。随后行胸腰椎后路胸11、12椎板及肿瘤切除减压、椎管扩大减压，神经根探查、黏连松解，椎管内肿瘤切除，胸11椎体肿瘤切除、胸9、10、12、腰1椎弓根螺钉置入，脊柱重建内固定术。术中病理提示符合乳腺癌来源。免疫组化：GATA-3(+)、Mamgb(乳球)(灶状+)、E-cadherin(-)、ER(60% 弱-中+)、PR(15%中-强+)、HER2(2+)、Ki-67(+,热点区约10%)。FISH检测：HER2阴性，无扩增。术后患者神经功能明显改善，可借助拐杖自行行走。
一线治疗：入组“一项比较SAR439859+哌柏西利与来曲唑+哌柏西利治疗在复发转移阶段未接受过全身性抗肿瘤治疗的ER+HER2-晚期乳腺癌患者的随机、多中心、双盲、II期临床研究”。治疗6个月，骨病灶成骨范围扩大，密度增高，但腰椎溶骨性改变有扩大趋势；治疗12个月，患者骨病灶疗效评价为疾病稳定（SD）；出现新发肝转移，提示病情进展。

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骨病灶评估

治疗12个月影像学检查.png

治疗12个月影像学检查

二线治疗：白蛋白结合紫杉醇化疗，3周期后影像学检查提示肝内多发转移灶增大、增多，提示疾病进展（PD）。肝穿刺活检提示符合乳腺癌转移来源；免疫组化：GATA-3(+)、Mamgb(乳球)(少许+)、Hepatocyte(-)、Ki-67(10% +)、ER(90% 强+)、PR(40% 弱+)、HER2(2+)。FISH检测：HER2阴性，无扩增，PIK3CA突变。
三线治疗：入组“多中心、开放的Ib期临床试验：评价口服PI3Kα抑制剂CYH33联合内分泌治疗伴或不伴哌柏西利在PIK3CA突变、HR+HER2-晚期乳腺癌患者中的安全性、耐受性、药代动力学和初步疗效”，治疗期间不良反应为高血糖、贫血、食欲减退、体重减轻。治疗2个月，肝内多发病灶缩小，疗效评估为部分缓解（PR），治疗19个月持续PR；治疗期间骨病灶稳定。

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CYH33治疗后疗效评估

治疗19个月，因出现3级体重减轻，中断CYH33，仅给予氟维司群治疗。患者出现一过性骨痛和发热，考虑感冒症状，口服感冒药2天后症状缓解。停药期间患者出现双下肢水肿，肝肾功能检查提示转氨酶升高，给予口服保肝药物治疗和呋塞米治疗，但转氨酶持续升高，给予甲泼尼龙治疗，患者ALT、AST明显降低，但总胆红素持续升高，出现黄疸表现。此外，患者出现白细胞升高，血小板明显降低。

中断CYH33后患者转氨酶升高.png

中断CYH33后患者转氨酶升高

病毒学检测、免疫检测未见明显异常，增强磁共振水成像提示肝转移病灶稳定，肝内外胆管未见明显扩张，骨髓细胞学检查提示乳腺癌骨转移。

骨髓细胞学检查.png

骨髓细胞学检查

讨论问题：

1. 患者出现脊髓压迫，应该选择手术 or 放疗 or 内科治疗？
2. 患者AST不明原因升高，肝损害病因是药物性还是肿瘤性？

MDT讨论——各抒己见

在讨论环节中，张少华教授、孙冰教授、周娟教授、冯晓莹教授、孙思文教授对该患者的诊疗进行了MDT讨论。

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张少华教授

张少华教授：对于脊髓压迫患者，优先选择手术治疗，然后放疗，以更好的控制压迫症状，随后再进行全身治疗。对于仅骨转移的患者，一般优先内分泌治疗；考虑到患者手术、放疗后身体状态相对较差，可考虑内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗。对于骨髓转移患者血小板降低，其治疗具有挑战性，需要和患者沟通治疗方案选择的风险。鉴于该患者既往紫杉治疗效果不佳，后续可考虑ADC药物，小剂量、多频次给药。

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孙冰教授

孙冰教授：脊髓压迫是肿瘤相关急症，对于脊髓压迫后是优先手术还是优先放疗，既往头对头比较放疗和外科治疗的前瞻性研究显示，外科治疗的患者可快速缓解症状。因此，一般倾向于先外科手术快速缓解压迫症状，然后再做放疗进一步控制症状。

周娟.png 周娟教授

周娟教授：对于骨转移的患者，CT可更好的判断成骨、溶骨的情况；核磁共振可以更好的判断脊髓压迫的程度和范围。患者后续转氨酶升高后影像学检查并未发现明显胆道梗阻，可能是非典型胆道梗阻，需要病理检查明确病因。

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冯晓莹教授

冯晓莹教授：该患者出现肝损伤时，具有肝转移基础疾病、具有抗肿瘤药物用药史和上呼吸道感染史。肝功能检查显示转氨酶升高，提示肝细胞损伤；此时需要进一步关注转氨酶升高的程度。患者谷草转氨酶升高，超过正常水平30倍，提示线粒体受损。此外，临床中还要考虑患者病程情况，以明确是急性损伤还是慢性损伤。该患者虽然具有肝转移，但治疗期间肝转移无进行性进展，提示为药物相关或感染导致的急性肝损伤。鉴于患者谷丙转氨酶升高不明显，且感染控制后肝功能仍未好转，考虑药物性肝损伤，最终诊断还需要进行肝穿刺活检明确。

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孙思文教授

孙思文教授：对于患者骨髓转移后的后续药物治疗选择，考虑患者为多线治疗的HR+HER2低表达患者，且常规化疗疗效不理想，后线可选择ADC药物。

本次云课堂围绕一例HR+HER2-乳腺癌患者脊髓压迫的治疗选择为切入点，探讨了局部治疗 vs 全身治疗优选、肝损伤病因明确、骨髓转移后的治疗方案选择，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对该类乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong