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丽证一线｜疗效、生活双重兼顾，绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的优化选择

08月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌作为全球女性中最常见的恶性肿瘤，目前正呈现出年轻化趋势。在我国，超过三分之二的乳腺癌患者确诊于绝经前或围绝经期，其中HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中绝经前人群占比高达53%^[1]。年轻乳腺癌通常具有更高的异质性和恶性程度，侵袭性更强，预后较差，这也对治疗提出了更高要求。作为全球首个针对绝经前/围绝经期 HR+/HER2-晚期乳腺癌的大型随机 III 期临床研究，MONALEESA-7研究^[2]以高质量的临床循证证据表明，瑞波西利联合内分泌一线治疗可显著延长绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌中位无进展生存及总生存，为该群体带来了更优的一线治疗选择。来自汕头大学医学院附属肿瘤医院的陈志明教授对一例绝经前乳腺癌患者的治疗病例进行了分享，并邀请江苏省肿瘤医院的张莉莉教授进行点评。该例患者被诊断为右侧乳腺癌cT4N3M1，IV期Luminal B型，伴有多发转移。在接受瑞波西利联合治疗方案后，患者病情在短时间内得到控制，疗效评估达到部分缓解（PR），且治疗方案耐受性良好。

陈志明

汕头大学医学院附属肿瘤医院门诊部主任健康管理中心负责人

CSCO中西医结合专家委员会委员
广东省基层医药学会中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会传统医学专业委员会常委
广东省中医药学会肿瘤专业委员会常委
汕头市生命之光联谊会副会长
汕头市健康科普专家
岭南名医录收录专家

张莉莉

江苏省肿瘤医院内科主任医师硕士生导师，病区主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌质控专家委员会主任委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会乳腺癌学组副组长
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员
中国女医师协会乳腺专业委员会常委
中国老年保健协会乳腺癌专业委员会常委
江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专家委员会委员
主要从事乳腺癌的临床、科研及教学工作，擅长乳腺癌的内科诊治，主持及参与多项乳腺癌相关的科研课题
承担多项乳腺癌相关新药、新方案的国际及国内多中心临床研究

病例介绍

患者：绝经前女性，34岁。

主诉：右乳肿痛半年，加重并背痛1月

既往史、个人史、婚育史及家族史：无特殊

现病史：
患者因“右乳肿痛半年，加重并背痛1月”于2024-5-3来诊。查体发现右腋窝扪及多枚肿大淋巴结，右乳有大片状肿物，质硬，与周围组织边界不清，局部肉芽组织增生，无乳晕乳头。右乳皮肤可见散在红斑，部分破溃流血。

辅助检查：

乳腺超声示右乳中央区一低回声肿块，体积过大，无法测量，最大厚度3.1cm，边缘欠清，形态不规则，内见条状血流信号，肿块累及乳后间隙、脂肪层、皮肤层及乳头。左侧腋窝、胸小肌深面及内侧见多个低回声结节，最大3.3×1.7，边界欠清，形态不规则，内见条状血流信号。
CT胸部+上腹部+盆腔平扫+增强：两肺多发转移瘤，胸膜转移；骨转移；两侧胸腔及心包少许积液。左乳结节，性质待定；胆囊腺肌症；宫颈增大强化不均（后行妇科B超检查未见异常）。考虑右乳癌，伴右腋下及纵隔多发淋巴结转移。
颅脑MR平扫：左小脑半球异常信号灶，性质待定，建议增强。
MRI颅脑平扫+增强：左小脑半球异常信号灶，考虑血管周围腔隙可能。
右乳肿物穿刺活检：结合HE形态，病理支持（右乳肿块穿刺标本）乳腺浸润性导管癌，非特殊型，组织学：II级（腺管形成3分，核多形性3分，核分裂数1分）。免疫组化结果为ER（约95%强+），PR（约90%中等至强+），HER2（1+），Ki67（约35%+），E-Cad（+）。

临床诊断：右侧乳腺癌cT4N3M1（右腋窝及纵隔多发淋巴结、双肺、胸膜、骨多发转移）IV期 Luminal B HER2阴性；左乳房结节；胆囊腺肌症

治疗经过：

2024年5月11日，一线治疗采用CDK4/6抑制剂（瑞波西利 600mg，每日一次）+ 芳香化酶抑制剂（AI，来曲唑）+ 戈舍瑞林 + 地舒单抗方案治疗，同时给予羟考酮10mg每12小时一次进行镇痛治疗。
治疗12天后，患者骨痛控制良好，停用羟考酮止痛药。
治疗1个月后，患者右乳皮肤的原发病灶区域观察到显著的临床改善。原先可见的散在红斑和破溃流血现象已得到有效控制，破溃处现已结痂并逐渐愈合。
治疗近2个月时，胸部CT示右乳肿块明显缩小（图1），肺内多发转移瘤的病灶数量和大小均有显著减少（图2）。
治疗期间，患者对治疗方案的耐受性良好。

疗效评价：部分缓解（PR）

图片1.png 图1 乳腺病灶治疗前后对比

图片1.png 图2 肺内病灶治疗前后对比

图片1.png 图3. 治疗前后CA-153变化曲线

图片1.png 图4 .治疗前后癌胚抗原变化曲线

图片1.png 图5. 治疗中白细胞监测曲线

专家点评

根据中国国家癌症中心的统计数据（2004-2015年）显示，在中国确诊的乳腺癌患者中约2/3的人群处于绝经前或围绝经期，其中绝经前患者占HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的53%。相较于绝经后患者，绝经前乳腺癌患者具有更强的侵袭性、更高的异质性、更高的恶性程度，这些特点往往预示着更差的预后。临床研究设计对这一患者群体进行单独考虑无疑是一种更为合理、更为精准的探索，更有助于全面评估药物在绝经前或围绝经期乳腺癌患者群体中的疗效和安全性，从而为这类患者提供更有针对性的治疗方案。

CDK4/6抑制剂可选择性靶向CDK4/6，抑制细胞周期G1向S期转化，具有良好的抗肿瘤疗效，与内分泌治疗具有协同增效作用，显著改善HR+HER2阴性晚期乳腺癌预后。2022年，全球首个专门评估CDK4/6抑制剂在绝经前或围绝经期HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中疗效和安全性的III期研究——MONALEESA-7研究[2]公布，成为领域内首个证实CDK4/6抑制剂一线联合内分泌治疗能带来具有统计学意义OS改善的研究，为更多绝经前/围绝经期HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来了新的治疗曙光。该研究结果表明，与安慰剂联合内分泌相比，瑞波西利联合内分泌可显著延长中位OS至58.7个月，死亡风险降低24%（58.7个月 vs 48个月，HR=0.763，95% CI：0.608-0.956），同时显著延长了患者的中位无进展生存期（mPFS）至23.8个月，特别是在亚洲人群中，这一数字更是达到了30.4个月，降低患者的疾病进展、复发或死亡风险达53%^[3]。

图片1.png 图6 MONALEESA-7研究OS数据

事实上，瑞波西利治疗带来的临床获益不仅限于生存数据，同时还包括了对患者生活质量的积极影响。MONALEESA-7研究的患者报告结局数据显示，瑞波西利联合内分泌治疗可显著改善总体健康状态、身体功能、情感状态、疼痛症状，并维持工作效率[4]。

基于充分的循证医学证据，瑞波西利已经获得多个权威指南的高级别推荐。在2023年V1版NCCN指南中，瑞波西利凭借过硬的OS获益成为指南唯一1类推荐的CDK4/6抑制剂，作为一线治疗芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂的首选方案^[5]。同样，在2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南中，瑞波西利也被纳入HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的Ⅰ级推荐，被推荐与芳香化酶抑制剂联用作为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的初始内分泌治疗方案^[6]。这些推荐凸显了瑞波西利在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗中的重要地位。可喜的是，自2024年1月1日起，瑞波西利已正式被纳入新版国家医保目录，相信能够惠及更多的乳腺癌患者。

本病例中，患者为34岁年轻的绝经前女性， HR+HER2-晚期乳腺癌，伴有多发淋巴结、双肺、胸膜和骨转移。在治疗前，患者右乳皮肤破溃流血，严重影响生活质量，且伴有内脏转移，病情较为严重。我们也注意到，该患者为初诊IV期乳腺癌，未接受过内分泌治疗及其他抗肿瘤治疗，属于内分泌治疗敏感人群，应优先考虑内分泌联合CDK 4/6抑制剂。该患者选择了瑞波西利联合来曲唑、戈舍瑞林和地舒单抗的一线治疗，1个月后患者乳腺破溃即明显改善，2个月复查影像显示肿瘤明显退缩，疗效评估达到PR，起效快，耐受性良好。证实了瑞波西利联合内分泌治疗在实际临床应用中的良好反应和积极疗效。此外，本例的另一特点是用药后短期内患者疼痛得以控制，提高患者生活质量。

值得注意的是，该患者初始有后背痛，CT提示骨转移，在初诊时应进一步行相关检查了解骨转移是否有脊髓压迫风险、是否有承重骨骨折风险等需要局部治疗（如放疗））的状况。

本例患者治疗取得了非常好的疗效，目前仍在继续治疗中，除了定期进行复查评估疗效外，需对患者进行持续的全面的安全性监测，包括血液学毒性、QT间期延长等潜在风险，以使患者能够在安全的前提下获得最佳疗效。

参考文献

[1]CDK4/6抑制剂治疗激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性乳腺癌临床应用专家共识(2023版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(12):1003-1017.
[2]Lu YS, et al. Clin Cancer Res. 2022;28(5):851-859.
[3]Lu YS, et al. ESMO Asia 2020. 47MO.
[4]Harbeck N, et al. Ther Adv Med Oncol. 2020; 12:1758835920943065.
[5]NCCN. Breast Cancer. 2023 V1.
[6]《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024版》.

MCC码KIS0029794-70331，有效期至2025.08.16，资料过期，视同作废。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Raffle