根据全球癌症统计报道，乳腺癌发病率居全球女性恶性肿瘤首位[1]。外科手术是乳腺癌综合治疗的核心方式，乳腺原发灶治疗经历了从根治术及扩大根治术到改良根治术，再到保乳手术和多样化重建方式的过程，腋窝淋巴结经历了从腋窝清扫到前哨淋巴结活检的转变，手术方式的发展在保证患者生存率的同时，在乳房美观性及患者满意率方面也取得了极大提升[2]。保乳手术合并前哨淋巴结活检联合放疗已成为早期乳腺癌患者的标准疗法之一， 其在保证疗效的同时减少了患者的心理和生理创伤，标志着乳腺疾病治疗迈入了美观性与安全性双管齐下的新阶段[3-5]。
随着患者对术后生活质量和美观度要求的提高， 乳腺微创手术如腔镜辅助下保乳术开始受到关注[6-8]。 目前，腔镜技术广泛应用于空腔脏器相关疾病的治疗[9]，而乳房作为缺乏天然腔隙的实质性器官，腔镜技术在乳腺疾病的应用仍处于早期探索阶段。1992 年 Kompatscher 教授通过腔镜技术取出挛缩假体，是首次将腔镜技术应用于乳腺外科领域的壮举[10]。此后，各国逐渐开始尝试通过腔镜技术完成乳腺癌患者乳腺及腋窝病灶的治疗。直至 1997 年， 郑民华教授首次报道了腔镜下腋窝淋巴结清扫术[11]，乳腺微创手术才逐渐在国内引起重视并持续发展。
近年来，腔镜技术已广泛应用于乳腺癌手术治疗和重建中。腔镜辅助手术具有术中出血少、术后恢复快、美观效果好等优势。然而，腔镜辅助下乳腺癌手术也存在诸多弊端，例如长期肿瘤安全性和手术入路等关键问题亟待解决[12]。其中，在乳腺良性肿块或符合保乳指征的患者中，采用腔镜辅助技术完成手术治疗面临着极大的争议与挑战。此外， 腔镜技术在国内发展尚不成熟，可导致手术难度增加、时间延长、器械成本升高等问题[13-16]。腔镜辅助下乳腺手术的优劣性仍待新的临床试验结果的辩证。本文旨在对我国乳腺腔镜技术的发展现状进行全面阐述，尤其侧重于腔镜辅助下乳腺良性肿块切除和腔镜下乳腺癌保乳手术的优劣性比较，进而为临床运用提供参考意见。
我国乳腺外科腔镜技术的发展现状
1997 年，上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华教授首次报道了采用溶脂法进行腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，这是我国乳腺外科腔镜手术的开端[17]。2003 年起，首都医科大学骆成玉教授团队率先开展多种腔镜下腋窝淋巴结清扫术及乳腺手术，首次命名了“乳腔镜”，提出“生理微创”概念[18-24]。同期，陆军军医大学西南医院姜军教授团队也开始开展腔镜乳腺手术及其安全性评价[25-27]。时至今日，在北京、上海、广州等城市开展腔镜辅助下腋窝淋巴结清扫、皮下乳腺切除术是乳腺外科的潮流之一。在针对病灶和转移灶的手术方式精进的同时，腹腔镜的设备也由单孔 PORT 逐渐发展至三维腔镜和达芬奇机器人。
与腹腔、胸腔等自然腔隙不同，乳房无法直接利用气体维持操作空间，《治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2008 版）》指出了溶脂法可作为腔镜辅助下乳腺癌手术初学者的主要建腔方式，其是通过溶脂或吸脂去除脂肪组织后，在腔镜下清晰显露乳房解剖层次，对于初学者而言操作简单、易掌握；然而溶脂法也存在可能促使淋巴结损伤或肿瘤细胞种植风险增大的弊端。《乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见（2019 版）》也明确指出非溶脂法，例如悬吊法、充气法，可作为腔镜辅助下乳腺手术建立操作腔隙的重要方法，非溶脂法避免了肿瘤种植风险增大的风险，但同时也存在学习曲线较长的缺点。此外，一些创新技术也为乳腺腔隙暴露提供了新的思路，如四川大学华西医院乳腺治疗中心的杜正贵教授提出了从胸大肌深面进行充气的“逆序法”乳腺腔镜技术。
目前，经腋窝切口单孔非溶脂法腔镜乳腺癌外科手术在我国乳腺腔镜领域成为主流术式。随着乳腺重建术式的多样化发展，腔镜辅助手段也逐渐运用于乳腺癌的整形重建领域[28-31]。腔镜在视觉传送和操作器械上完全超越了传统直视方式，其可通过视野放大和稳定操作为乳房精细手术提供更便利的条件。本团队尝试将达芬奇机器人运用于腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建手术，得益于机器人的精确性及稳定性，其能较好地满足此术式对精细解剖和吻合的需求。
鉴于乳房并非空腔器官的事实，腔镜在乳房手术中的运用一直是临床难题。但我国乳腺外科医生仍具有挑战精神，也具有不断发展新技术的魄力，持续推动腔镜在乳腺切除术、腋窝淋巴结清扫术乃至乳房重建手术中的运用。
腔镜下乳腺良性肿块切除
乳腺外科使用腔镜技术最早见于乳腺良性疾病，包括纤维腺瘤、叶状肿瘤、非典型增生、男性乳腺发育等，传统开放性手术如乳腺全切术、乳腺肿块活检等可能导致乳房外观瘢痕和乳头功能障碍等。2003 年骆成玉教授团队采用经乳晕或腋下入路腔镜技术，在局部麻醉下即可完成乳腺良性肿块切除，切口隐蔽，极大提升了术后美容效果与患者满意度[32]。之后，腔镜下乳腺良性肿块切除术在国内逐渐开展[33]。
然而目前国内外腔镜辅助乳房良性肿块切除术的运用仍然有限[34]。在我国，临床上仍多采用传统手术方式切除乳腺良性肿块，以微创无痕为代表的麦默通旋切术则是在 B 超引导下采用真空旋切方式切除良性病变[35]，而腔镜辅助良性肿块切除术则实施较少。分析原因可能有以下几方面：① 患者对术后美观度的追求尚未广泛普及，且腔镜技术会明显增加患者经济负担，对术式选择有显著影响；② 临床医生制定治疗方案时，相较于改善美观效果及患者生活质量，往往更注重对疾病的治疗和控制；③ 腔镜器械设备较昂贵，术者需经历较长学习曲线，导致医院开展该技术时面临经济和时间成本增加，进一步限制了该技术在临床上的广泛应用。
我国腔镜辅助下保乳手术的术式发展
我国乳腺癌腔镜辅助下保乳手术术式发展主要经历了以下几个关键阶段。2003 年骆成玉教授团队首次报道乳腔镜辅助下的早期乳腺癌保乳手术可取得良好手术效果[36-37]。虽然姜军教授团队于2010 年报道了通过腋下溶脂法对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行腔镜下 3 孔保乳术联合腋窝淋巴结清扫的可操作性和手术安全性[38]，但溶脂法因其可能导致肿瘤播散、增加术后复发的风险，因此在腔镜辅助下保乳手术中不推荐使用。北京人民大学王子函教授团队于 2016 年首次报道了非溶脂法单孔悬吊法腔镜保乳手术的运用，这一创新为腔镜辅助下保乳手术提供了另一种选择[39-42]。2020 年首都医科大学附属北京友谊医院屈翔教授、王子函教授、徐威教授团队报道了乳腺癌单孔充气法腔镜皮下腺体切除术[43-44]，首次尝试在保乳术中采用充气法建立手术空间[45]。两种方法相比，单抗充气法能够获得更充分的手术空间和视野暴露效果，使得手术更顺利，可减少乳房表面皮肤创伤，降低手术成本，而单孔悬吊法具有稳定性好、避免术后气体残留的优点。
2022 年，四川大学华西医院陈洁教授团队建立了非溶脂法单孔腔镜保乳联合前哨淋巴结活检术， 并在 British Journal of Surgery 杂志中报道了其前瞻性队列研究，通过环乳晕切口进而建立皮下隧道与牵引装置获得工作空间[46]。吕青教授、杜正贵教授带领的腔镜团队原创“ 逆序法” 、“ 华西 1 、2 、3 号”接力孔等操作范式，开辟了腋窝单入路非溶脂自制低价单孔操作平台的乳腺（癌）腔镜手术路径，打破了腔镜手术瓶颈，大大缩短了手术时间[47-50]。
2023 年，杜正贵教授团队报道了基于华西 3 号孔的腋窝入路腔镜乳腺良性肿块切除及恶性肿瘤保乳术的技巧与疗效分析，结果提示该术式在保证手术 安全性基础上，有效改善了术后美容效果和患者满 意度[31]。乳腺腔镜技术创立了独特的中国模式，并不断发展[51]。
当前我国腔镜辅助乳腺癌保乳手术的适应证、术式及优缺点
肿瘤安全性是腔镜下乳腺癌手术的首要原则，掌握手术适应证及规范无瘤操作是成功的关键。根据《乳腺疾病腔镜手术专家共识及操作指南（2021 版）》，腔镜辅助乳腺癌保乳手术的适应证为：① TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期浸润性导管癌；② 经MRI 等影像学检查证实为单侧病灶；③ 病灶距乳头位置>3 cm；④ 有充足的腺体容量，确保术后能够维持一定乳房外形；⑤ 无严重内科合并疾病。在严格掌握适应证的基础上，采用术中冰冻切片病理学检查对切除标本进行切缘评价，是保证腔镜下乳腺癌手术肿瘤安全性的关键，需确保肿块浅层皮瓣无癌细胞残留，如存在癌残留则需进行局部扩大切除[52]。
国内已有多个医院及团队开展腔镜辅助下保乳手术，当前我国腔镜辅助乳腺癌保乳手术的主流术式包括通过悬吊法建立腔隙的环乳晕切口腔镜辅助法，以及通过前哨淋巴结活检的腋窝切口置入装置，利用充气法建立腔隙的腋下单孔腔镜法。环乳晕切口腔镜辅助法在切除肿瘤的同时可保留尽可能多的正常乳腺组织和乳房外形，该切口位置较隐蔽，沿乳晕边缘悬吊法牵开切口，愈合后瘢痕不明显，术后乳房外观良好。腋下单孔腔镜法将乳房和腋窝切口合二为一，仅在腋窝作一切口，在保证肿瘤安全性的同时实现了美容效果最大化[43，52]。
与传统保乳术相比，腔镜辅助保乳术缺点在于手术区域和视野有限，难以获得开放手术的直接手感，手术时间和学习曲线长，并且有与设备相关的额外附加费用；但其优点在于术中出血量少，可有效降低术后不适症状（如切口感染、积液）发生率， 上肢水肿和前臂麻木风险更低，美观度更好，患者术后 1 年的社会心理健康满意度、性生活满意度及胸部功能和乳房外形满意度均较高[29，43，53-58]。然而目前仍缺乏腔镜下保乳术后远期随访结果，未来需要更长随访研究来评估该术式的肿瘤学和美学结局。
小结与展望
在展望腔镜辅助下乳腺手术的发展方向前，我们应认识到乳腺癌治疗策略的演变。20 世纪 70 年代，Bernard Fisher 提出乳腺癌是一种全身性疾病， 一味地追求扩大手术切除的范围不仅无法获得生存获益，反而降低患者的生存质量。因此，兼顾肿瘤安全性和乳房美观性成为乳腺癌手术治疗的方向。随着器械的发展，乳腺这一无腔隙实质性器官也迎来了腔镜微创时代。我国乳腺腔镜技术发展参差不齐，因此在推动乳腺微创手术理念普及大众的同时，保证乳腺腔镜手术同质化也是亟待解决的问题之一[59]。腔镜辅助下手术视野与器械的精细度和隐蔽切口方面较传统开放式手术具有极大优势， 但由于专科建设、治疗理念及技术推广的限制，我国腔镜辅助下乳腺良性肿块切除与保乳术仍处在探索阶段。在这个术式不断更迭和技术推陈出新的高速时代，乳腺外科医生需要在实践中不断地探索与推动腔镜辅助乳腺手术的进程。
略
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