2024年5月23日，国际著名期刊The Oncologist在线刊登了一篇前瞻性研究结果，该研究旨在探讨HR+/HER2−早期乳腺癌（EBC）在中国的辅助治疗策略演变和风险分层[1]。研究发现，即使在接受标准或强化辅助治疗的情况下，高危患者仍面临显著的复发风险。研究通讯作者为徐兵河教授。【肿瘤资讯】特对该研究进行整理，以飨读者。
研究背景
乳腺癌是中国女性中最常见的恶性肿瘤，其中激素受体阳性（HR+）和人表皮生长因子受体2阴性（HER2−）的早期乳腺癌（EBC）占据了绝大多数。这类肿瘤虽然对内分泌治疗有响应，但仍有一定比例的患者会出现复发[2-5]。在中国，乳腺癌的发病率和死亡率呈现上升趋势，且具有独特的疾病特征和治疗应答[6]。因此，深入研究中国患者的EBC治疗模式和预后因素具有重要意义。
早期乳腺癌的治疗目标是根除肿瘤，防止复发和转移，提高患者生存率和生活质量。传统的治疗策略包括手术、放疗、化疗和辅助内分泌治疗。然而，对于具有高危临床病理特征的患者，如何进一步优化治疗策略以降低复发风险仍是一个挑战[7-8]。
在此背景下，本研究旨在利用中国全国肿瘤数据库，调查过去十年中HR+/HER2− EBC患者辅助治疗模式的变化，并进一步探讨中国患者的风险分层标准。通过大规模的全国数据分析，研究者希望提供有关HR+/HER2− EBC患者的治疗演变和风险分层的关键见解，进而为临床实践提供参考依据。
研究方法
本研究使用了中国国家癌症中心肿瘤数据库中的电子病历数据，涵盖了2013年至2021年间全国27个省市主要肿瘤或综合医院的超过1000万名癌症患者的信息。研究纳入了接受手术和辅助内分泌治疗的HR+/HER2− EBC女性患者，并根据特定的高危特征进行风险分层分析，如图1所示。
高危患者定义为至少有4个阳性腋窝淋巴结，或1-3个阳性淋巴结且至少具有一个高危特征（组织学等级3，肿瘤大小≥5cm，或Ki-67≥20%）。生存分析截止到2021年9月。
图1. 患者流程图
队列A：腋窝淋巴结阳性数≥4（A1队列），或1-3个阳性淋巴结并至少伴有以下一个条件：组织学等级3；肿瘤大小≥5厘米；或Ki-67水平≥20%（A2队列）。
队列B：1-3个阳性淋巴结，组织学等级<3，肿瘤大小<5厘米，Ki-67水平<20%（B1队列），或无淋巴结转移的患者。
队列C：早期三阴性乳腺癌。
研究结果
研究队列及患者特征
初步筛选了230,726名乳腺癌患者，最终确定84,032名HR+/HER2− EBC患者。经过进一步筛选，最终纳入了4,088名接受手术和辅助治疗的患者。高危组（A组）包括1,310名患者，低危组（B组）包括2,778名患者。高危患者接受新辅助治疗（27.8% vs 10.4%）、辅助放疗（72.1% vs 45.6%）和辅助化疗（74.9% vs 63.7%）的比例均高于低危患者，见表1。
表1. 早期乳腺癌患者基线特征
治疗模式
从2013年至2021年，接受辅助内分泌治疗的患者中使用芳香化酶抑制剂（AI）的比例逐年增加，从36.4%增加到58.2%，而选择性雌激素受体调节剂（SERM）的使用比例逐年减少，从60.8%减少到38.7%（表2）。此外，结合卵巢功能抑制（OFS）的AI使用比例也有所增加，从2.2%增加到12.1%。对于化疗，高危患者主要接受包含紫杉烷和蒽环类药物的化疗方案（AC-T或TAC），这一比例在高危组为63.4%，而低危组为29.1%。
表2. 从2013-2021年HR+/HER2−早期乳腺癌的治疗模式
临床结果
高危组患者的2年、5年和7年无侵袭性疾病生存期（IDFS）分别为90.67%、75.26%和57.10%，低危组患者分别为97.14%、89.85%和84.83%。在高危患者中，复发或死亡的风险显著高于低危患者（HR，2.38；95% CI，1.82-3.12）。特别是对于1-3个阳性淋巴结且具有高危特征（组织学分级3级、肿瘤直径≥5 cm或Ki-67≥20%）的患者，其复发风险显著增加（图2）。
图2. 早期乳腺癌的IDFS、远处无复发生存期（DRFS）和总生存期（OS）的Kaplan-Meier曲线
对于高危组的不同亚组，IDFS、DRFS和OS均低于低危组（图2）。具体而言，A1组（≥4个阳性淋巴结）的调整后IDFS HR为3.44（95% CI，2.55-4.65），A2组（1-3个阳性淋巴结且具有高危特征）的调整后IDFS HR为1.50（95% CI，1.05-2.14）。这表明高危组患者即使在接受强化治疗后，仍存在较高的复发和死亡风险。
高危与低危患者的治疗模式
高危患者接受新辅助治疗的比例显著高于低危患者（27.8% vs 10.4%），同时接受辅助放疗和化疗的比例也较高。具体而言，高危患者中接受包含紫杉烷和蒽环类药物化疗方案的比例为63.4%，而低危患者为29.1%。此外，高危患者中有60.8%的患者接受AI作为辅助内分泌治疗，而低危患者中这一比例为48.8%。
从2013年至2021年，接受AI作为辅助内分泌治疗的比例显著增加，同时选择性雌激素受体调节剂（SERM）的使用比例逐年减少。这一变化反映了临床决策的转变，即越来越多的高危患者倾向于接受更为强化的治疗策略。
研究讨论与结论
本研究基于中国全国数据库，揭示了HR+/HER2− EBC患者辅助治疗策略的演变和风险分层的重要性。尽管高危患者接受了强化治疗，他们的复发风险仍显著高于低危患者。这表明在现有治疗策略的基础上，考虑引入CDK4/6抑制剂等创新治疗手段，以进一步降低高危患者的复发风险是必要的。研究结果显示，即使在接受标准或强化辅助治疗的情况下，高危患者仍面临显著的复发和死亡风险，这强调了需要针对高危患者制定个体化的治疗策略。
1. Ying Fan, Danyang Ji, Mingxia Jiang, Yujing Tan, Yang Yang, Tianyi Li, Xiao Ma, Binghe Xu, Adjuvant treatment strategy evolution and risk stratification for hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-2 negative early breast cancer in China, The Oncologist, 2024;, oyae095
2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.
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