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晚期胃肠间质瘤患者临床诊疗实践与思考

06月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胃肠间质瘤（GIST）具有独特的生物学特性，其治疗策略随着靶向药物的出现而显著改善。然而，晚期GIST患者仍面临复发和转移等诸多挑战。减瘤手术是晚期GIST患者治疗中的重要选项，其时机和适应人群的抉择至关重要。【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院钱浩然教授，分析GIST的生物学特性、当前治疗现状，并探讨减瘤手术与药物治疗的协同作用，旨在为晚期GIST患者制定最佳治疗策略，以改善其治疗效果和生活质量。

钱浩然

浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科主任医师

主要从事胃癌、大肠癌和胃肠间质瘤的基础和临床研究
中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤专家委员会委员
中国抗癌学会胃肠间质瘤专业委员会委员
CSCO-GIST专家委员会委员
浙江省抗癌学会胃肠道间质瘤专业委员会委员
浙江省医学会肠内肠外营养学分会消化病及营养支持学组委员
浙江省数理医学会胃癌专业委员会委员

Q1：您如何看待晚期胃肠间质瘤的生物学特性？当出现复发转移时，目前的治疗现状如何？

钱浩然教授：胃肠间质瘤是一种独特的肿瘤类型，它被归类为“肉瘤”，这与我们通常所说的癌症有着本质的区别。在没有靶向药物治疗的时代，对于胃肠间质瘤的治疗主要依赖于手术切除，而那些晚期且无法手术的患者，其平均生存期仅为12个月¹。

与常见癌症不同，癌症通常以侵犯邻近器官、血管、神经等组织为特点，边界模糊且具有侵袭性。相比之下，胃肠间质瘤在生长过程中往往以挤压邻近器官或组织为主，其边界相对清晰，与周围组织或器官之间存在明确的分界。

当癌症进展至复发和远处转移的阶段，治疗通常转向内科，手术减瘤通常不再是首选方案，除非患者出现出血、肠梗阻或穿孔等紧急情况。在过去20多年，胃肠间质瘤的药物治疗手段已经取得了显著进步，目前有5种靶向治疗药物已经获批。如果仅在内科治疗的范畴内，不断调整药物治疗方案，晚期胃肠间质瘤患者的预后是可以预测的，因为每种靶向药物都有其有效治疗时间。总体而言，患者在大约三年左右的时间可能会进入无药可用的阶段，此时只能进行对症处理，患者的预期寿命可能仅剩下半年左右。

Q2：晚期胃肠间质瘤减瘤手术会遇到哪些挑战？哪些晚期胃肠间质瘤患者适合减瘤手术？

钱浩然教授：首先强调一下减瘤手术面临的挑战。手术无疑是一把双刃剑，它可能带来严重的并发症，甚至存在死亡风险。在处理晚期胃肠间质瘤时，选择合适的患者和手术方式至关重要。哈佛大学医学院和MSKCC两家中心的研究表明，晚期胃肠间质瘤的减瘤手术中整体死亡率相对较高，达到1.8%。此外，包括入住ICU、需要穿刺引流以及二次手术在内的三级以上并发症率发生率大约为16%²。手术确实存在一定风险，如何判断哪些患者能从手术中获益，以及如何把握减瘤手术的时机，是我们面临的关键挑战。

从理论上讲，晚期胃肠间质瘤患者的选择应考虑肿瘤负荷这一重要指标。通常，肿瘤负荷较小的患者可以考虑行减瘤手术。其次，肿瘤的位置也是一个重要因素。例如，转移到腹腔的肿瘤，如果与胃或肠道的粘连不太严重，手术切除相对简单，这种情况下可以考虑手术减瘤。而晚期胃肠间质瘤常见的肝脏转移则相对复杂。一方面，肝脏不同部位的肿瘤切除难度差异较大。左肝肿瘤的手术处理通常比右肝简单。如果肿瘤位于肝脏的尾状叶，手术难度将显著增加。另一方面，肝脏还有其他局部处理手段，如射频消融或放射性粒子植入，这些方法在右肝转移肿瘤的处理上可能比左肝更安全。

Q3：您如何看待减瘤手术和药物治疗之间的关系？晚期胃肠间质瘤减瘤手术时机如何选择？

钱浩然教授：关于晚期胃肠间质瘤减瘤手术与药物治疗的关系，自从靶向药物用于GIST治疗后，如何在靶向药物和手术之间做出选择值得思考，而选择治疗方案的终极目标是延长患者的整体生存期。如果手术减瘤能够延长患者的生存期，即使需要承担一定风险，这样的手术也是值得的。根据上述美国的研究，在靶向药物，尤其是伊马替尼有效时进行减瘤手术，可以显著延长患者的生存期。晚期胃肠间质瘤患者的10年生存率可达到20%-23%。欧洲的一项研究显示，所有生存超过8年的晚期胃肠间质瘤患者，超过90%的患者接受过减瘤手术，这一数据充分说明了减瘤手术的重要性³。

从患者长期治疗效果的角度来看，选择在伊马替尼治疗阶段进行减瘤手术是最为适宜的时机。这一选择基于以下三个主要原因：

首先，伊马替尼对围手术期的影响相对较小。这一点在NCCN指南中得到了体现：在伊马替尼治疗期间，如果需要进行手术，患者只需停药后即可立即手术，而其他靶向药物则需要停药一段时间后才能手术。

其次，根据研究统计，如果没有使用任何靶向药物，严重并发症的发生率大约为3%。而在使用伊马替尼的情况下，并发症率仍然可以控制在10%以内。相比之下，二线药物舒尼替尼和三线药物瑞戈非尼的手术并发症率则可高达40%到50%，手术治疗的风险显著提高⁴。

第三，伊马替尼能够有效控制疾病的时间较长，而后线药物的这一时间相对较短。后线药物控制疾病的有效期可能仅有几个月。患者使用后线药物刚开始有效，可能在一次或两次复查后，肿瘤就无法得到控制重新进展，这大大缩短了患者考虑手术减瘤方案的时间。

此外，许多人，包括一些专业医生，都会提出这样的问题：为什么在靶向药物有效的时候要进行手术，而不是等到药物无效后再手术？长期的观察表明，越是在伊马替尼有效时进行手术，患者的整体长期疗效越好。这是因为靶向药物能够在术后有效控制隐匿残留的肿瘤病灶，防止其复发。

综合来看，晚期胃肠间质瘤的治疗策略需要综合考虑手术和药物治疗的协同效应，以及患者的具体病情和药物的疗效。选择在药物有效期间进行减瘤手术，不仅能够降低手术风险，还能在药物有效控制疾病的同时，为患者带来更好的长期治疗效果。

参考文献

[1] Van Glabbeke M, et al. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):150-7.
[2] Fairweather M, et al. Ann Surg. 2018 Aug;268(2):296-302.
[3] Casali PG et al. J Clin Oncol. 2017 May 20;35(15):1713-1720.
[4] Raut CP et al. Ann. Surg. Oncol., 2010, 17: 407-15.

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-CYX

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