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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十八期！晚期三阴性乳腺癌多线治疗，快速进展后续治疗如何选择？

05月12日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年4月23日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十八期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感，传播度更为广泛。

本期4月23日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀天津医科大学肿瘤医院史业辉教授担任特邀顾问，新疆医科大学附属肿瘤医院赵兵教授、河南省肿瘤医院律慧敏教授与鞍山市肿瘤医院徐宁教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士分享了一例晚期三阴性乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，55岁，已绝经

病史：

既往史及恶性肿瘤家族史无特殊，ECOG 0分。2018-11患者发现左乳肿物，外院超声检查显示左乳腺实性结节（BI-RADS 5级），左腋窝肿大淋巴结。2018-12-6外院行左乳癌保乳术+左侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理显示：肿块2*1.5cm，浸润性导管癌（II级），未见脉管内癌栓；上、内、外、基底切缘未见癌组织；下切缘部分导管上皮不典型增生伴微灶钙化；左锁骨下淋巴结（1/1枚）、I组淋巴结（6/13枚）、II组淋巴结（2/4枚）转移癌，III组淋巴结1枚未见癌转移。免疫组化：ER（5%强+）、PR（-）、HER2（-）、Ki-67（30%）、CK5/6（-）、EGFR（-）。诊断为左乳腺浸润性导管癌根治术后IIIa期pT2N2M0。术后患者于外院EC-wT辅助化疗。2019-7-9在大连医科大学附属第二医院放疗科行乳腺及淋巴引流区调强放疗。2019-8-12行卡培他滨单药化疗6周期，末次化疗时间为2019-12-3。2022-6复查CT显示：肝内多发稍低密度灶，考虑转移瘤可能性大。

腹部CT（增强）

全身骨显像：胸骨体中段、胸9-12、腰1、骶椎上缘多发放射性浓聚灶，考虑转移；左侧骶髂关节改变，考虑转移可能。乳腺超声、胸部CT、颅脑CT：未见明显异常。

全身骨显像

2022-6-24患者于超声引导下行肝脏肿物穿刺活检术，病理结果回报：（肝脏）可见低分化癌，符合乳腺癌转移。免疫组化：ER（＜1%）、PR（-）、HER2（1+）、Ki-67（50%+）。
基因检测：TP53、CDK6（扩增）、ASXL1、CHEK2、PTPN13基因突变。PD-L1检测：TPS＜1%，CPS＜1。

诊断：

左乳腺癌术后肝转移、骨转移；左乳腺浸润性导管癌根治术后IIIa期pT2N2M0

晚期一线治疗：

2022-7-6开始行白蛋白紫杉醇+顺铂治疗6周期，随后卡培他滨维持治疗5周期，整个治疗周期均使用伊班膦酸钠治疗。治疗期间出现II-III度骨髓抑制，II度消化道反应及周围神经毒性、2级手足综合征。化疗前期，患者肝转移病灶有缩小趋势，但维持化疗后出现增大。骨转移病灶出现成骨性修复的表现。

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一线治疗肝转移病灶

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一线治疗骨转移病灶

维持化疗前、后腹部CT（增强）

全身骨显像：全身多发骨转移，胸骨体中段、胸9-12、腰1、骶椎上缘多发放射性浓聚灶，较前核素浓聚强度增强，结合同期CT，考虑治疗后改变可能性大。

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2023-5全身骨显像

一线治疗疗效评估：PD（PFS1：11个月）。

二线治疗：

2023-5-15至2023-6-5：接受吉西他滨+卡铂治疗，并使用伊班膦酸钠治疗，治疗期间出现II-III度骨髓抑制。2周期后，肝转移病灶增大（1.2*1.2cm增加至3.3*2.9cm）。骨转移病灶稳定，成骨性修复。疗效评估：PD（PFS2：1.5个月）。

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二线治疗肝转移病灶

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二线治疗骨转移病灶CT

三线治疗：

2023-7-13开始艾立布林+安罗替尼治疗，伊班膦酸钠抗骨转移治疗。不良反应：I度骨髓抑制，血压升高、心前区及背部疼痛不适。6周期后肝转移病灶出现增大，骨转移病灶：胸10椎体出现新发低密度灶。全身骨显像出现新发浓聚灶。疗效评估：PD（PFS3：4个月）。

三线治疗肝转移病灶

三线治疗骨转移病灶CT.png

三线治疗骨转移病灶CT

三线治疗全身骨显像.png

三线治疗全身骨显像

CT引导下右胸壁肿物穿刺活检示：（胸壁肿物）穿刺组织可见横纹肌组织及纤维组织，伴部分淋巴细胞浸润，内见少量上皮样细胞，伴异型，结合病史及免疫组化染色结果，符合乳腺癌来源。

免疫组化：肿瘤细胞GATA-3（+），Mamgb（乳球）（少量+），ER（-），PR（-），HER2[4B5]（3+），Ki67（+，约25%）。

图7. 胸壁肿物病理检查结果

四线治疗：

2023-12-5开始接受戈沙妥珠单抗+安罗替尼治疗，地舒单抗抗骨转移治疗。用药过程中患者出现明显乏力，脱发，II度骨髓抑制。2周期后，肝转移病灶呈进行性增大；骨转移病灶出现新发低密度灶。四线治疗疗效评估：PD（PFS4：1.5个月）

四线治疗肝转移病灶

四线治疗骨病灶

五线治疗：

2024-1-22开始接受长春瑞滨+顺铂治疗，以及地舒单抗治疗。用药期间出现II度骨髓抑制和消化道反应。2周期后，肝转移病灶进行性增大，骨转移病灶稳定。
疗效评估：PD（PFS5：2个月）。

问题讨论：

1. 患者术后3.5年出现肝转移、骨转移，下一步治疗方案如何选择？基因检测存在CDK6扩增，可否考虑应用CDK4/6抑制剂。
2. SG后线治疗可否考虑联合用药，效果如何？患者四线治疗后病情不能控制，下一步治疗方案如何选择？
3. 五线治疗后下一步方案如何选择？患者后线化疗PFS均较短，化疗敏感性降低的原因？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，赵兵教授、律慧敏教授与徐宁教授分别分享了对于该患者的诊疗意见。

赵兵教授：对于术后转移的ER-、PR-、HER2低表达的患者，现有指南推荐以化疗为基础挽救治疗。该患者紫杉类化疗敏感，建议一线治疗给予以紫杉类药物为基础的化疗。虽然患者基因检测发现CDK6扩增，但激素受体并不是阳性，建议一线治疗仍以化疗为主，不建议使用CDK4/6抑制剂，可在后线考虑使用CDK4/6抑制剂。对于后线治疗，目前临床可选择的ADC药物有SG和T-DXd，基于现有的循证证据，建议可考虑在相对前线的时候使用SG，然后再选用T-DXd。该患者多线治疗后疾病进展，建议在条件允许的情况下进行NGS检测和病理活检，以明确激素受体、HER2状态是否发生改变。对于五线治疗后的方案选择，可尝试免疫治疗和化疗单药治疗。

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赵兵教授

律慧敏教授：患者出现肝转移、骨转移，肿瘤负荷相对不大，综合考虑指南推荐和患者生活质量，单药治疗是可行的，但对于三阴性乳腺癌疗效不佳，建议初步可考虑白蛋白紫杉醇+铂类化疗，肿瘤负荷降低后，再去除铂类药物，使用白蛋白紫杉醇单药维持治疗。三阴性乳腺癌使用CDK4/6抑制剂尚在探索中，不推荐一线使用CDK4/6抑制剂。该患者一线治疗获益明显，二、三、四线治疗获益均不佳，属于难治性三阴性乳腺癌，对于这类患者后线治疗通常考虑新型治疗药物，比如ADC药物。在患者经济能力不允许的情况下，也可考虑紫杉类药物联合治疗。对于五线治疗后的后续治疗，鉴于PD-L1表达异质性强，虽然该患者检测为阴性，后续也可以尝试使用免疫治疗或者尝试新靶点ADC药物。化疗耐药可能是TP53突变所致，条件允许情况下建议进行活检NGS，如果明确无新的靶点治疗机会，可继续行化疗治疗。

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律慧敏教授

徐宁教授：该患者出现多脏器转移，且不存在治疗敏感的靶点，建议双药联合化疗。鉴于患者对于紫杉类药物敏感，一线治疗可选择白蛋白紫杉醇联合铂类化疗，耐受性良好情况下，6个周期后可选择白蛋白紫杉醇单药维持治疗；如果患者耐受性较差，出现严重神经毒性或者骨髓抑制，建议换用卡培他滨单药维持治疗。患者一线疾病稳定时间相对较长，进展负荷相对较小，且白蛋白紫杉醇联合铂类化疗不良反应相对较强，二线治疗倾向于尝试单药化疗，如艾立布林、优替德隆等。该患者联合治疗即出现快速进展，如果经济能力尚好，可进行ADC治疗；如果经济能力欠佳，可考虑抗血管生成药物联合化疗治疗。患者反复快速进展，建议进行NGS检测，尝试性靶向治疗。如果寻找不到靶点，可根据耐受性选择化疗方案。

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徐宁教授

名医点睛——史业辉教授一锤定音

史业辉教授：患者病情发展符合三阴性乳腺癌疾病特征，这类患者生存期相对较短，后线治疗尚无标准治疗方案。该患者在未进行新辅助治疗情况下即行手术治疗，注定了其后续较高的复发风险。患者CPS阴性，丧失免疫治疗机会，对于该类患者一线治疗个人更倾向于单药序贯治疗，但基于患者肿瘤负荷也可考虑联合化疗，维持治疗更倾向于使用卡培他滨。如果患者一线治疗疾病长期稳定，后线选择相对较多；如果疾病快速进展，在经济能力允许情况下建议早线使用ADC药物，延长生存时间。目前临床可选择的ADC药物有SG和T-DXd，对于HER2 1+患者建议使用T-DXd；对于HER2为0的患者建议使用SG。该患者多线治疗均快速进展，建议NGS检测，明确耐药原因。五线治疗后的后续治疗建议可考虑节拍化疗。另外，鉴于患者既往均采用的是铂类化疗，后续也可不考虑铂类化疗，采用CDK4/6抑制剂阿贝西利单药治疗。此外，患者转移灶主要是肝脏，且并非弥漫性大病灶，可考虑局部治疗，如射波刀等延缓疾病进展速度。

史业辉-1.png 史业辉教授