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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十七期！局部晚期HER2阳性乳腺癌治疗策略大讨论

04月21日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年4月9日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十七期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期4月9日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀重庆医科大学附属第一医院厉红元教授担任特邀顾问，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授、山东省肿瘤医院邱鹏飞教授与哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肖敏教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士分享了一例局部晚期HER2阳性乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，69岁，已绝经，既往史及家族史无特殊

病史：

2021-5 患者无意间触及右乳肿物1枚，时约花生米大小，未在意，后逐渐增大。

2021-8 因“发现右乳肿物3月余”就诊。专科查体示：右乳内下象限触及肿物1枚，大小约2×1.5cm，边缘欠清，活动度可，质硬，无触痛，同侧乳头无凹陷，同侧乳房皮肤无异常，右腋下触及多发肿大淋巴结，边缘欠清，活动度差，部分融合，质硬，无触痛。左乳、左腋下、双颈部未触及异常。

2021-8-26 行乳腺彩超示：右乳腺4点钟距乳头2.5cm处腺体层内见低回声团块，大小1.7×1.3×1.3cm，边界欠清晰，边缘欠整齐，呈分叶状，局部可见毛刺征，周边见高回声晕环，内见条状强回声，周边见血流信号。右腋下见多个低回声，最大3.5×1.5cm，边界清，可见淋巴门，可见皮质不对称增厚，可见血流信号。

超声诊断：右乳腺实性结节（BI-RADS 4C级，Ca可能），右腋下肿大淋巴结

2021-8-30 行乳腺增强MRI示：右乳内下象限可见T1WI低信号、T2WI抑脂稍高信号、DWI不均匀高信号结节影，大小约20×22×13mm，边界不清，可见毛刺，增强扫描呈不均匀强化，右侧腋窝可见肿大淋巴结影，大者大小约19×20mm，增强扫描可见强化。

影像诊断：右乳内下象限结节，考虑BI-RADS 5级，乳腺癌可能性大；右腋窝肿大淋巴结，考虑转移瘤可能性大

图1. 2021-8-30 乳腺增强MRI.png 图1. 2021-8-30 乳腺增强MRI

超声引导下右乳肿物及右腋下淋巴结穿刺活检病理诊断示：（右乳肿物）腺癌，倾向非特殊型浸润性乳腺癌2级；（右乳下淋巴结）可见癌组织，倾向乳腺癌转移来源。

免疫组化：（右乳肿物）肿瘤细胞ER（80%中等强度阳性），PR（-），HER2（2+），Ki67（30%+）。

FISH检测：HER2基因阳性扩增。

图2. 右乳肿物及右腋下淋巴结病理诊断结果

临床诊断：

右乳腺癌，IIIA期，cT1N2M0，HER2阳性

治疗方案：

2021-9-7起，行EC-TH方案新辅助治疗8周期，2周期、4周期、6周期原发病灶疗效PR，右腋下淋巴结疗效CR。

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图3. 新辅助治疗期间疗效评估1.png

图3. 新辅助治疗期间疗效评估

2022-3-10 行右全乳房切除术+右腋窝淋巴结清扫术。术后病理诊断：（右乳全乳房）新辅助治疗后样本：瘤床处见散在单个瘤细胞，局灶残余三五个腺管，考虑癌组织，瘤床边缘见高核级导管原位癌伴钙化，可见脉管内癌栓；Miller-Payne分级：4级。皮肤未见癌组织；乳头及其下方大导管未见癌组织；基底缘未见癌组织。

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图4. 术后右乳房病理

（前哨区淋巴结）0/3，（外侧群淋巴结）0/4，（中央群淋巴结）0/4，（中央群蓝染淋巴结）0/10，（肩胛下群淋巴结）0/6，（腋静脉旁淋巴结）0/2，（II水平淋巴结）0/6，（III水平淋巴结）0/3；其中（前哨区淋巴结）3枚伴化疗反应，（中央群淋巴结）2枚伴化疗反应，（中央群蓝染淋巴结）8枚伴化疗反应，（III水平淋巴结）1枚淋巴结伴化疗反应，余淋巴结未见化疗反应。图5. 术后淋巴结病理.png

图5. 术后淋巴结病理

免疫组化：肿瘤细胞ER（25%中等强度阳性），PR（-），HER2（2+），Ki67（30%，+），CK5/6（-）。瘤床处残余十余个肿瘤细胞，免疫组化结果仅供参考，无法行FISH检测。

辅助治疗：

未行辅助放疗。

曲妥珠单抗靶向治疗继续治疗满1年（至2022-12），后未采取其他抗HER2靶向治疗。

口服依西美坦进行辅助内分泌治疗。

病情变化：

2024-1 患者出现右侧胸壁疼痛不适症状，持续不缓解，遂就诊。胸部CT示：右前胸壁胸骨旁第4肋软骨周围见软组织影增厚，最宽处约17mm，增强扫描可见中度强化，余未见明确异常。

图6. 2024-2-23 胸部CT

CT引导下右胸壁肿物穿刺活检示：（胸壁肿物）穿刺组织可见横纹肌组织及纤维组织，伴部分淋巴细胞浸润，内见少量上皮样细胞，伴异型，结合病史及免疫组化染色结果，符合乳腺癌来源。

免疫组化：肿瘤细胞GATA-3（+），Mamgb（乳球）（少量+），ER（-），PR（-），HER2[4B5]（3+），Ki67（+，约25%）。

图7. 胸壁肿物病理检查结果

更新诊断：

右乳腺癌复发，右胸壁转移癌；右乳腺癌术后，ypT1micN0M0。
病情分析：术后DFI=22个月；距离停用H辅助治疗=13个月；复发分型：HR阴性/HER2阳性。

问题讨论：

1. 患者术后诊断为右乳腺癌，ypT1micN0M0，ER阳性（25%），PR阴性，HER2阳性，MP分级：4级，后续是否需治疗辅助放疗，如需进行，应如何勾画放疗靶区？
2. 患者术后的辅助内分泌治疗及靶向强化辅助治疗，应如何选择方案？
3. 2024年患者复发胸壁转移，一线全身治疗方案应如何选择？是否需要局部治疗干预，应何时干预？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，杨犇龙教授、邱鹏飞教授与肖敏教授担任分别分享了对于该患者的诊疗意见。

杨犇龙教授：该患者初始肿瘤负荷较大，淋巴结分期已经达到N2，应当接受新辅助治疗。对于HER2阳性患者，无论其激素受体状态如何，新辅助治疗方案以靶向联合化疗为主，现阶段考虑到曲帕双靶的可及性，基于双靶的新辅助方案更值得选择。我中心更倾向于选择紫杉+铂类联合双靶的新辅助治疗方案。此方案对于该患者可带来三个好处，首先及时通过靶向治疗介入，避免了新辅助治疗中疾病进展的可能性；考虑到患者年纪较大，心脏功能可能较差，通过该方案可豁免蒽环类药物的使用；该患者PR表达并不强，对于该类患者联合铂类方案可能达到更好的缓解。患者新辅助治疗后为non-pCR，辅助强化治疗可选H、HP或T-DM1，我个人在药物可及的前提下倾向于HP，患者年龄偏大可能无法耐受T-DM1，单纯H的强化程度则可能不足，HP治疗1年后也可以考虑序贯TKI强化。内分泌治疗不推荐增加CDK4/6抑制剂，仅推荐选择AI单药。

患者复发转移后，可在考虑无其他转移灶的前提下介入局部干预，如无法达到R0切除，则建议按晚期一线进行治疗，可选HP+紫杉类，也可以考虑TKI联合方案，考虑患者年龄，应优先考虑基于HP的联合方案。

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杨犇龙教授

邱鹏飞教授：该患者初始诊断为cT1N2M0，通过新辅助治疗达到良好的局部缓解。2023年SABCS大会中，B51研究提示了对于此类患者在通过新辅助治疗达到淋巴结降期后可以达到辅助放疗的降阶，不过该研究纳入患者皆为N1期，该治疗模式对于患者初始肿瘤负荷有所要求。考虑到本病例患者初始为N2期，仍需考虑开展辅助放疗，放疗区域包括胸壁、淋巴引流区等，考虑到患者为右侧内象限乳腺癌，内乳照射也具有必要性。目前，N2期患者的放疗降阶梯也已逐渐积累了一定循证医学证据，未来也可能有更多患者可以放疗降阶治疗。考虑到患者新辅助治疗后未能达到pCR，辅助强化治疗可选T-DM1，不建议联合TKI进行强化，辅助内分泌治疗可考虑单药AI。

患者复发转移后，应首先完成全身评估以确定是否有其他转移灶，如仅限局部区域，应判断属于胸壁复发还是内乳淋巴结转移，性质不同可能影响局部干预策略开展。应优先进行全身治疗，评估是否有效，可选择HP+紫杉类的联合方案，如有效可联合局部放疗。

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邱鹏飞教授

肖敏教授：该患者初始状态为cT1N2M0，多发淋巴结经新辅助治疗后达到ypN0，但考虑到患者初始肿瘤负荷较大，仍需考虑处理内乳淋巴结，也可以考虑通过放疗进行处理。不同中心的手术策略可能存在差别。考虑到药物可及性与安全性，辅助强化治疗可选HP双靶，内分泌治疗中是否需添加CDK4/6抑制剂需根据辅助治疗方案的选择酌情思考。

患者复发转移后，可优先进行PET-CT检查以判断其他转移灶情况，可在继续靶向治疗（T-DM1、T-DXd或卡培他滨+TKI）的前提下介入局部处理，在全身病灶良好控制的前提下可考虑进行放疗。肖敏.png

肖敏教授

名医点睛——厉红元教授一锤定音

该患者接受EC-TH新辅助治疗方案后达到了不错的疗效。具体的手术术式选择需权衡患者的个体状况，我个人倾向于行右乳改良根治术，尽管考虑肿块与乳头的位置，或可考虑保乳手术，但基于个人临床经验，不建议对该患者行保乳手术。内乳区与腋窝都可能淋巴引流，对于该患者，应考虑内乳区的淋巴引流，遂应采取改良根治手术，术后需行内乳区+胸壁+锁骨上下辅助放疗。术后强化辅助治疗的适宜方案是HP，T-DM1虽然也可选择，但需考虑患者的耐受性问题，内分泌治疗则应选择AI单药。

患者复发转移倾向于内乳区淋巴结转移，结合其病史，考虑其可能较早期已经出现内乳区转移，建议以全身治疗为主，辅以放疗，手术开展的前提是评估可取得非常好的效果。

历.png 厉红元教授