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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十五期！绝经前HR阳性乳腺癌合并多发骨转移患者辅助、一线治疗策略选择

04月17日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年3月5日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十五期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期3月5日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属妇产科医院吴克瑾教授担任特邀顾问，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院王静萱教授、山东省立医院姜蕊教授与锦州医科大学附属第一医院刘晓梅教授担任指导嘉宾。

吴克谨.png 合照.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士分享了一例年轻HR+乳腺癌多发骨转移患者诊治过程。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

孙斯文呢.png

病例资料

基本情况：

患者女，34岁，孕2产1，无特殊既往病史。

病史：

2017.11无意间发现右乳腺肿物，2cm大小，无压痛，无乳头凹陷及溢液，无皮肤红肿，无橘皮样改变。2017.11.17就诊于庄河市某医院，乳腺彩超显示双乳腺增生，右乳低回声肿物，大小2.0*1.3cm（BI-RADS 4C级）；右乳低回声（BI-RADS 3级）。行右乳肿物切除术，术后病理显示（右乳A）乳腺浸润性导管癌，大小2.5*2.5*1.5cm；（左乳B）乳腺增生病。

入院检查

2017.11.24病理会诊：非特殊型浸润性乳腺癌2级，未见神经侵犯、脉管受累及。
免疫组化检查：肿瘤细胞ER（90%强+），PR（80%-90%中等强度+），HER2（2+），Ki-67（30%）
FISH检测：HER2阴性（无扩增）

超声：右乳内下象限距乳头2cm切口下方处见一混合回声，考虑术后积液。右腋下见一低回声，边界清，形态规则，未见血流信号。
2017.11.28：右乳全乳房切除术+前哨淋巴结标记术+前哨淋巴结活检术+积液引流+肋间引流。术后病理未见恶性成分，右前哨淋巴结活检未见转移（0/5）。

术后病理未见恶性成分.png

诊断：

右乳腺癌术后IIA期 pT2N0M0；分子分型HR+HER2-

治疗：

术后接受EC-T 8个周期化疗，序贯他莫昔芬内分泌治疗。
2021.12患者因腰背疼痛就诊外院，骨显像提示多发骨转移，继续口服他莫昔芬，未行进一步诊治。
2022.5 患者症状加重，双下肢无力，不能站立，卧床状态，无法自行翻身。
2022.8 患者就诊我院，查体：双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力2级，肌张力正常。乳腺超声、颈部淋巴结超声未见异常。骨显像无法配合完成。CT检查显示：双肺背侧胸膜下坠积性炎症，双侧胸腔积液，邻近肺组织不张，全身多发骨质破坏。（骨）穿刺活检：考虑低分化腺癌，免疫组化：ER（90%中-强阳性），PR（10%中等强度阳性）,HER2(1+)，Ki67（70%）。再次诊断：右乳癌术后IIA期，pT2N0M0 骨转移双侧胸腔积液

给予戈舍瑞林、哌柏西利、来曲唑治疗，同时给予唑来膦酸骨改良药物治疗，以及积极止痛治疗。2个月后椎体形态逐渐完整，溶骨性改变向成骨性转化。10个月后骨质形态明显改善。

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2023.3患者生活自理，完善骨显像检查提示全身骨骼骨代谢异常增高。

2023.11患者再次出现腰痛，不能久坐，走路困难。CT检查显示：全身多发骨质破坏，溶骨性范围较前增大。L5锥体压扁。疗效评估为疾病进展（PD）。

（胸骨）穿刺活检：纤维组织及骨组织中可见腺癌，考虑乳腺癌转移。免疫组化：ER（25%，+~++），PR（＜1%弱+），HER2（0），Ki67（90%阳性）。分子病理检测提示PIK3CA基因突变。

问题讨论：

1. 患者肿物切除显示恶性，是否适合保乳？术后辅助内分泌治疗方案如何选？是否需要加用骨改良药物？
2. 患者在CDK4/6抑制剂联合AI一线治疗15个月后出现病情进展，分子特征发生改变，下一步治疗方案如何选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，王静萱教授、姜蕊教授与刘晓梅教授各自分享了对该病例的见解。

王静萱教授：该患者仅34岁，如果符合保乳手术指征，我建议保乳手术治疗。对于术后内分泌治疗建议加用卵巢功能抑制和AI药物。鉴于长期内分泌治疗会导致卵巢功能早衰，加重骨质疏松，个人建议患者定期进行骨密度监测，如果出现骨密度降低则添加骨改良药物。患者一线治疗后出现PIK3CA基因突变，建议首选PI3K抑制剂，经济条件好的情况下可从其他渠道购买；退而求其次可以采用CDK4/6抑制剂跨线治疗或者T-DXd治疗。另外需要判断患者骨病灶是假性进展还是真性进展。

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王静萱教授

姜蕊教授：目前临床中，对于年轻乳腺癌患者来说倾向于能保则保，如果不能保乳手术，可以考虑乳房重建。该患者在未进行粗针穿刺评估情况下就直接进行了肿物切除，可能是局限于当时的医疗条件。鉴于患者为T2期，虽然是N0但也并不意味着复发风险绝对低，所以他莫昔芬单用不太足够，建议联合卵巢功能抑制。一线CDK4/6抑制剂联合AI治疗后患者出现多发骨转移，建议对疼痛严重的地方给予局部放疗缓解疼痛，骨改良药物可换用更为强效的地舒单抗。鉴于患者具有PIK3CA基因突变，经济情况允许的情况下可进行PI3K抑制剂治疗，PI3K抑制剂不可及的情况下可进行化疗。

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姜蕊教授

刘晓梅教授：患者肿块相对不大，且无淋巴结转移，高危因素不多，辅助内分泌治疗期间建议进行骨密度监测，骨密度降低情况下加用骨改良药物。一线治疗后，患者出现PIK3CA基因突变，建议全身治疗优选PI3K抑制剂靶向治疗，可参与相关临床试验。PI3K抑制剂不可及情况下可考虑换用其他CDK4/6抑制剂，或尝试西达本胺、ADC药物治疗。房玮教授.png