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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十六期！三阳性乳腺癌脑转移后全身治疗、局部治疗如何选择？

03月27日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年3月19日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十六期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期3月19日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授担任特邀顾问，江西省肿瘤医院蒋春灵教授、中国医科大学附属盛京医院李凯教授与北京三环肿瘤医院桑蝶教授担任指导嘉宾。

陈佳艺.png 合照.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

李曼.png

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士分享了一例三阳性乳腺癌患者病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

赵珊珊.png

病例资料

基本情况：

患者女，57岁，已绝经，既往病史无特殊。

病史：

2021.7外院超声显示：左乳肿物（3.1*2.1*3.1cm），考虑乳腺癌（BI-RADS 5级）；左腋下（I，II，最大1.6*0.9cm）多发肿大淋巴结，考虑转移性；右锁骨上多发肿大淋巴结（最大1.6*0.8cm），考虑转移性淋巴结。CT检查显示：左乳内软组织肿物影；左腋下、左前胸壁肌间多发肿大淋巴结；右锁骨上多发淋巴结，部分增大。2021.7.12行左乳肿物、左腋窝淋巴结、右锁骨上淋巴结穿刺活检术，病理提示（左乳肿物）浸润性癌，组织学II-III级，（左腋下）低分化腺癌，（右锁骨上）低分化腺癌。左乳肿物免疫组化：ER（70%，中-强），PR（20%，强），HER2（3+），Ki-67（+60%）。2021.7.16给予多柔比星脂质体、紫杉醇脂质体、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗1个周期。

影像学检查

2021.8 超声检查：乳腺肿物、腋窝淋巴结、右侧锁骨上淋巴结明显缩小。

2021.8 PET-CT检查：左乳、右侧腋窝淋巴结、右侧锁骨上淋巴结糖代谢异常增高，结合病史考虑乳腺癌治疗后影像表现。左侧胸小肌深部、左侧肋间和左前肋胸膜部位软组织肿块糖代谢异常增高，考虑转移。肿块邻近左侧第3、4肋间分界不清，左前第3肋骨质密度增高伴糖代谢增高，考虑局部侵犯。

2021.8.18行CT引导下经皮左侧胸膜病变穿刺活检，可见多量淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及中性粒细胞聚集，伴肉芽组织形成，未见确切肿瘤细胞。

诊断：

左乳浸润性癌IV期cT2N2M1

左腋窝淋巴结转移右锁骨上淋巴结转移
左侧胸小肌深部、左侧肋间肌、左前肋胸膜转移侵犯肋骨

治疗：

继续多柔比星脂质体、紫杉醇脂质体、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗6个周期，影像学检查：乳腺病灶明显缩小，左侧腋窝淋巴结呈逐渐缩小趋势，胸膜处病灶逐渐缩小。左侧腋窝淋巴结呈逐渐缩小趋势，胸膜处病灶逐渐缩小。.png

2021.12患者外院行左乳癌根治术，术后病理：未见明确浸润性癌细胞残留，间质纤维组织增生伴玻璃样变性，部分导管扩张，部分腺泡萎缩，可见柱状细胞变性及柱状细胞增生，可见组织样泡沫细胞聚集，左腋窝淋巴结未见癌转移（0/14）。病理完全缓解。

2022.1-2022.2行左胸壁+左锁骨上下+右锁骨上下放疗。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗靶向治疗至2022.8（满1年自行停药）。放疗结束后，2022.2应用依西美坦内分泌治疗。

2023.9患者于当地医院检查发现CA153较正常值升高，后呈缓慢、进行性升高趋势。2023.12患者无明显诱因出现头晕、走路不稳，伴双眼视力下降。

2024.1患者复查发现肺内多发磨玻璃样结节，右侧为重，未见实质性病变。肝内新发两处病灶，大小0.5cm左右。.png

肝内新发两处病灶，大小0.5cm左右。 颅内可见3处病灶，其中小脑两处病灶，最大病灶近6cm；大脑顶叶一处病灶。.png

颅内可见3处病灶，其中小脑两处病灶，最大病灶近6cm；大脑顶叶一处病灶。

二次诊断：

左乳浸润性癌IV期 cT2N2M1
脑转移肝转移肺转移？
左腋窝淋巴结转移右锁骨上淋巴结转移
左侧胸小肌深部、左侧肋间肌、左前肋胸膜转移侵犯肋骨

给予曲妥珠单抗、吡咯替尼、卡培他滨治疗，2个周期后影像学检查显示，肝、肺病灶较前相仿，颅内病灶明显缩小，症状明显改善，仅遗留走路不稳的症状。

问题讨论：

1. 患者接受6个周期化疗+双靶治疗后疗效明确，下一步如何治疗？能否手术治疗？可否进行放疗，放疗部位如何选择？后续全身治疗方案如何选择？
2. 患者出现有症状脑转移后下一步治疗是全身治疗先行还是局部放疗先行？
3. 在接受2个周期全身治疗后，患者颅内病灶明显缓解，此时是否进行局部放疗？放疗方式如何选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，蒋春灵教授、李凯教授与桑蝶教授各自分享了对该病例的见解。

蒋春灵教授：该患者为三阳、初治IV期乳腺癌，对于此类患者，基于现有证据，可考虑在系统治疗病情控制良好情况下进行局部治疗，以改善局部症状，提高生活质量。该患者可以进行手术治疗再放疗。患者后来出现脑转移，病灶虽然较大，但周围水肿不明显，且转移病灶有限，理论上对于大病灶可先进行切除然后放疗，小病灶可进行立体定向放疗。但鉴于大病灶离脑干较近，可先给予吡咯替尼等TKI药物治疗，待病灶缩小后再放疗。后续患者脑转移症状在全身治疗后，病灶均小于4cm，此时虽然技术上可以进行放疗，但是否是放疗最佳时机有待商榷。

蒋春灵教授.png

蒋春灵教授

李凯教授：患者6个周期化疗+双靶治疗后，鉴于仍存在病灶，不建议考虑手术治疗。鉴于患者靶向治疗疗效较好，如果明确pCR的情况下也可考虑局部治疗，但结合患者病史，手术治疗可能性较小，后续还应以全身治疗为主，在双靶获益情况下可考虑调整为TKI。脑转移后建议还是以全身治疗为主，全身治疗获益情况下再考虑放疗。

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李凯教授

桑蝶教授：患者为首诊IV期寡转移，从内科角度来讲，应以全身治疗为主。在全身治疗病情稳定的情况下，可MDT讨论后考虑手术治疗。对于脑转移的治疗，个人倾向于先全身治疗，选择可兼顾颅内、颅外症状的药物，如ADC药物或小分子TKI药物，待病灶缩小后再局部放疗。该患者脑转移在全身治疗后，获得较好的疗效，后续建议仍以系统治疗为主，推迟放疗。桑蝶教授.png

桑蝶教授

名医点睛——陈佳艺教授一锤定音

该患者初诊IV期、转移负荷较低，积极化疗+双靶治疗后疗效明确，临床达到CR，无论患者是否进行手术治疗，后续放疗应力争对原发灶和转移病灶全覆盖，以达到根治效果。对于患者脑转移后续治疗选择，建议先全身治疗，再放疗。全身治疗药物选择方面，目前对于ADC和TKI缺乏头对头数据，基于现有的循证证据，建议活动性脑转移选择TKI治疗，以迅速控制症状，为下一步局部治疗创造更好的条件。患者接受全身治疗后，如果影像学有所缓解，放疗可推迟进行。后续如果病灶增大，再进行放疗，放疗方式上可选择立体定向放疗。此外，从患者角度来说，幕下病灶因距离脑干较近，最高放疗限量较低，也可选择手术切除。

陈佳艺2.png 陈佳艺教授