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谭广教授：以靶免联合为基础的方案或将成为中晚期肝癌转化治疗更优解

2024年01月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。手术切除仍是目前实现肝癌根治和获得长期生存的重要手段。然而我国多数肝癌患者在确诊时已是中晚期，失去手术机会。肝癌的转化治疗通过非手术治疗方案缩小肝病灶，实现疾病降期，将不可切除肝癌转为可切除肝癌，让中晚期肝癌患者重新获得手术机会，实现更长生存。本期【肿瘤资讯】特别邀请到大连医科大学附属第一医院谭广教授，结合最新研究进展和临床实践经验，与我们分享转化治疗领域成果和宝贵心得体会。

谭广教授

主任医师

博士生导师
大连医科大学附属第一医院外科教研室主任、肝胆外科主任
辽宁省科技厅肝胆胰肿瘤分子靶向药物重点实验室主任
国家癌症中心肝癌治疗质控专家委员会委员
中华医学会外科分会胰腺外科学组委员
中国抗癌协会肝癌专业委员会常委
中国研究型医院学会肝胆胰腺肿瘤专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会常委
CSCO胆道肿瘤专家委员会委员
中国医师协会肝癌专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会委员
辽宁省医学会外科学分会副主任委员兼胰腺外科学组组长
辽宁省抗癌协会胰腺癌专业委员会候任主任委员
辽宁省抗癌协会肝癌治疗专业委员会副主任委员
辽宁省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员
《中国实用外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《肝病学》中文版等编委

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Q1: 肝癌复发率高、可切除率低，转化治疗是解决这些难题的重要途径。您如何看待转化治疗的价值，以及临床上一般会选择什么样的患者进行转化治疗？

谭广教授：2022年统计显示我国新发肝癌病例占全球新发肝癌总数的45%，同时我国肝癌患者绝大多数在确诊时已是中晚期，并且以合并HBV感染、伴有肝硬化的患者为主。上述特点导致我国肝癌患者中适合手术切除的比例仅15%~30%，生存受到影响。随着肝癌系统治疗以及局部治疗的发展，目前中晚期肝癌患者可通过靶免联合方案实现肿瘤降期和病灶缩小，再行手术切除，即转化治疗，实现生存延长。

目前转化治疗的适用人群以及应用策略仍待进一步探讨。肝癌转化治疗适用于I~IIIa期患者，IIIb期且伴有肺部寡转移或肝门淋巴结转移的患者进行转化治疗也可获益。总体而言，转化治疗主要用于根治术后剩余肝脏体积（FLR）不足及无法实现R0切除，或肿瘤学上不适合手术的患者，改善患者肝功能，实现从不可切除肝癌向可切除肝癌的转化，提升患者生存获益。

Q2: 选择合适的肝癌患者实施转化治疗后，评估转化成功的标准是什么？目前常用的转化治疗方案有哪些？

谭广教授：对于潜在可切除肝癌患者，转化治疗可使患者获得根治性治疗的机会。成功的转化治疗，除了肿瘤降期、残余肝体积符合手术安全标准之外，甲胎蛋白等肿瘤标志物显著降低，肝功能明显改善亦是非常重要的评估标准。在部分有条件的医院，亦会进行循环肿瘤细胞（CTC）的检测，如果患者的CTC出现了好转，亦是转化成功的考量因素之一。对于经评估后可实现肿瘤的R0切除且能真正改善患者预后，这样的治疗结果我认为才是成功的转化治疗，可进行后续手术。

成功的转化治疗离不开合理、可行的药物方案。目前临床多采用靶向联合免疫方案，其中靶向药物以TKI(酪氨酸激酶抑制剂)为主，包括仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼等。我们较为常用的药物是仑伐替尼，其起效相对较快，作用靶点较多且不良反应相对可控。靶免联合治疗过程中，如患者肝功能、PS评分较好，可联合包括TACE、HAIC、精准放疗等局部治疗，提高治疗效果。部分肝功能以及PS评分较差的患者，可选择单用靶向药物或仅联合局部治疗等方案。目前临床对于该类患者的治疗并没有指南或者专家共识给出严谨的推荐，多以临床实践经验或真实世界数据作为参考依据。

Q3：术后复发是影响肝癌患者长期生存的重要因素，辅助治疗有助于降低复发率。肝癌患者转化成功行R0切除术后，如何做好规范化的辅助治疗？

谭广教授：目前肝癌患者术后复发比例依然较高，以复旦大学附属中山医院的数据为例，即使分期为IIa~IIb期的肝癌患者，术后1年复发率甚至可达50%或更高。传统认为术后辅助可降低复发率，实际上临床对于肝癌术后辅助治疗仍旧有争议。2022版 CSCO指南中仅推荐介入治疗或免疫调节类药物作为术后辅助治疗方案。从循证角度，靶向或免疫治疗目前没有高级别医学证据的支持。即便是最近公布的IMbrave 050研究，肝癌术后辅助治疗采用靶免联合方案延长了RFS，但中位OS仍待随访，目前尚未可知。

对于转化治疗后接受手术的患者，根据我们的临床经验，术后辅助治疗仍可以沿用转化治疗的药物方案，特别是靶免联合方案。而辅助治疗时长建议在6~12个月，每三个月进行一次复查。

Q4：作为肝胆外科专家，您在临床实践中积累了丰富的肝癌转化治疗经验。是否可以分享一些您的经验和体会？

谭广教授：我们科室从2020年就已经开始实践转化治疗，目前累积病例70~80例，相关回顾性研究成果在2022年ESMO IO会议做了壁报展示。研究数据表明，我们的转化成功率可达到32%，ORR率为67%（mRECIST）。转化治疗方案以免疫联合仑伐替尼为基础，临床实践过程中患者不良反应可控，治疗后患者体能状态以及肝功能较为理想。更重要的是，我们看到有相当一部分的患者在术后无复发生存时间超过1年甚至2年，目前仍有患者在随访当中。上述结果也证实仑伐替尼为基础的联合方案转化治疗具有较高的临床有效性。根据我们初步观察，转化治疗过程中缓解出现越快，缓解深度越深的患者，更有机会获得转化成功和长期生存获益。

转化治疗目前仍是中晚期原发性肝癌治疗的一个重要手段。我们除了不断积累临床经验以外，也积极参加转化治疗相关临床研究进行探索，旨在追求更有效、更合理的治疗，让我国肝癌患者获益最大化。

责任编辑：Marie
排版编辑：Jessica

2024年02月13日

李朝强

万荣县人民医院 | 乳腺外科

我国肝癌患者绝大多数在确诊时已是中晚期，并且以合并HBV感染、伴有肝硬化的患者为主。