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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十七期！年轻早期ER低表达乳腺癌患者如何制定辅助治疗、复发后治疗方案？

2023年11月06日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年10月31日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十七期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期10月31日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀解放军总医院第五医学中心王涛教授担任特邀顾问，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院许守平教授、同济大学附属东方医院李群教授与大连大学附属中山医院冀学宁教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士分享了一例年轻早期ER低表达乳腺癌患者的病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者女性，37岁，月经规律，无特殊既往病史、遗传史。

常规体检发现左乳混合性结节，于2019-08-02行左乳区段切除术，病理显示左乳肿物（大小2*1*1.5cm），导管扩张，上皮细胞呈乳头状结构生长伴细胞异型，导管周围局部可见呈巢状的异型上皮细胞呈浸润性生长，细胞巢周围可见裂隙，倾向非特殊型浸润性乳腺癌，可行免疫组化染色进一步诊断。镜下测量浸润灶最大径0.8cm。免疫组化：（左乳肿物）符合非特殊型浸润性乳腺癌2级。P63、Calponin显示肌上皮缺失，EMA（+）。

2019-08-14行左乳保留乳头乳晕的全腺体切除术+I期乳房重建（假体植入）术+前哨淋巴结活检。术后病理显示（左乳全腺体）缺损旁可见少许中-高核级导管原位癌，基地侧切缘未见癌组织，癌组织未累及皮肤。前哨淋巴结未见癌转移 0/ 4。免疫组化：CK5/6(+)，ER(2%弱+)，PR(15%弱+)，HER2(2+)，Ki-67(20%+)，P53(1%弱+)，AR(40%弱-中等强度+)，EGFR(+)，BRCA1(1+)，TOPII(II级)。FISH：HER2阴性，无扩增。

诊断：
左乳腺癌术后IA期pT1N0M0

辅助治疗：

TC*6个周期，后续他莫昔芬内分泌治疗

2023-01超声检查发现左颈部肿大淋巴结，左腋下肿大淋巴结。

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2023-01超声检查

胸部CT检查显示颈部、纵隔、左腋窝多发增大淋巴结，较前新发。余检查未见异常。

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CT检查

左颈部淋巴结粗针穿刺，左腋窝淋巴结细针穿刺。细胞学：左颈部淋巴结细胞学提示倾向转移腺癌；左腋下淋巴结细胞学显示未见肿瘤细胞。病理：（左侧颈部淋巴结穿刺活检）淋巴组织内可见腺癌组织，结合病史，考虑乳腺癌转移。免疫组化：ER(90%+++)、PR(-)、HER2[4B5](-)、Ki-67(50%阳性)。

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病理检查

诊断：

左乳腺癌术后左颈部、纵隔淋巴结转移（DFS 41个月）

一线治疗：
CDK4/6抑制剂+AI+OFS

治疗6个月影像学检查显示颈部淋巴结、纵隔淋巴结以及纵隔上淋巴结较前明显缩小，主动脉旁淋巴结略增大，淋巴结直径均小于15mm，疗效评估为非CR/非PD。

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一线治疗前后影像学检查

PET/CT检查显示左颈部IV、V区，左后颈部、左锁骨上、纵隔、左腋窝淋巴结多发转移。疗效评估SD。

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PET/CT检查结果

基因检测：

PIK3CA 基因突变。

诊断：

左乳腺癌术后左颈部、左腋窝、纵隔淋巴结转移， Luminal B型

问题讨论：

1. 对于ER、PR弱表达、无淋巴结转移的年轻乳腺癌患者，辅助治疗如何选择？
2. 患者一线治疗后是否有局部治疗机会（颈部、腋窝、纵隔淋巴结放疗）？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，许守平教授、李群教授及冀学宁教授各自分享了对该病例的见解。

许守平教授：该患者肿瘤较小，临床分期较早，ER、PR、Ki-67水平都不是特别高，可考虑采用TC方案辅助化疗，但条件允许的情况下还是建议进行基因检测评估复发风险。术后淋巴结转移后，如果全身治疗疗效较好，病情稳定的情况下，也可以考虑手术。后续患者如果尝试各种全身治疗疗效都不太好的情况下，手术切除也可作为一种治疗选择。

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许守平教授

李群教授：该患者初始ER弱表达、淋巴结转移阴性、直径不到1cm，对于这类患者是否需要辅助化疗目前还是有争议的。考虑到该患者较年轻，且内分泌治疗效果可能不是特别好，安全起见，可以考虑辅助化疗，但无需再添加OFS治疗。后期该患者出现多发淋巴结转移，如果出现压迫、疼痛等局部症状可以进行局部放疗，如果没有局部症状建议从全身治疗角度考虑进行换药治疗。该患者CDK4/6抑制剂一线治疗后耐药，具有PIK3CA 基因突变，个人认为后续治疗可选择PI3K抑制剂联合氟维司群治疗；但如果患者经济条件差，也可以考虑参加其他通路药物的临床试验。

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李群教授

冀学宁教授：该患者较年轻、肿瘤分期较早、ER表达较低，结合现有循证证据和指南推荐意见，内分泌治疗获益较小，术后可考虑辅助化疗，辅助内分泌治疗阶段无需添加OFS治疗。患者CDK4/6抑制剂一线治疗获益时间较短，属于非PD。考虑到患者多发淋巴结转移，个人不倾向进行局部放疗，可延迟3个月先继续CDK4/6抑制剂联合AI+OFS治疗，疗效稳定情况下再给予局部放疗；如果出现进展则进行换药。目前患者基因检测PIK3CA 基因突变，后续也可以考虑PI3K抑制剂。如果后续明确具有BRCA突变，对于CDK4/6抑制剂治疗进展的患者，PARP抑制剂应用应早于PI3K抑制剂。图片12.png

冀学宁教授

名医点睛——王涛教授一锤定音

王涛教授：小肿瘤患者的治疗具有争议，因为当前临床试验中往往没有或者很少纳入该类人群，循证证据不充分，临床治疗决策具有差异性。该患者病灶较小，ER 2%，PR 15%，内分泌治疗获益较小。此外，患者Ki-67亦不高且很年轻，根据指南可以按照三阴性乳腺癌治疗。术后辅助化疗是可以做的，但TC方案到底是4个疗程还是6个疗程，需要根据患者情况决定。另外术后建议进行常规BRCA基因检测，如果具有胚系BRCA突变，辅助化疗可添加铂类药物，进一步降低复发风险。基于现有的循证证据，ER表达水平1-10%的患者内分泌治疗获益不大，但按照现有的标准，ER大于1就属于阳性，也可以给予内分泌治疗，但不主张再添加OFS治疗。因为OFS获益不大，反而增加患者经济负担、带来不良反应。

患者术后近4年出现淋巴结转移，ER变为强阳性，应按照晚期患者处理，即在保证生活质量的基础上尽量延长生存。该患者总体病灶都不大，CDK4/6抑制剂一线治疗后主动脉弓旁淋巴结略增大，后续如何治疗。个人认为患者较年轻，出现明确增大情况下可积极治疗更换药物。要不要进行局部治疗，我认为在全身治疗疗效好的时候可以进行局部治疗，而不是疾病进展情况下进行局部治疗。该患者目前只采用CDK4/6抑制剂一线治疗，后续可选择治疗药物还有很多，包括化疗、抗血管生成药物都可以考虑，因此在还有很多选择的情况下，可以先换药，待疗效好的时候再进行局部治疗。对于CDK4/6抑制剂一线治疗耐药的患者，个人更倾向于选择靶向治疗。如果该患者具有胚系BRCA突变，会优先选择PARP抑制剂；如果没有，鉴于已明确PIK3CA突变，则考虑PI3K抑制剂治疗。

图片13.png 王涛教授

本次云课堂以一例年轻、早期乳腺癌患者的治疗为引，从辅助治疗选择、CDK4/6抑制剂一线治疗后后线治疗选择等方面讨论了该患者的治疗方案，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对年轻乳腺癌患者以及CDK4/6抑制剂耐药后的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

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2023年11月08日

郭永轶

西吉县人民医院 | 外科

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