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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十三期！晚期HR+乳腺癌伴骨髓转移、内脏危象老年患者，CDK4/6抑制剂如何用药？

2023年09月05日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年8月29日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十三期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期8月29日17:00的精品云课堂名家齐聚，邀请湖南省肿瘤医院欧阳取长教授担任特邀顾问，辽宁省肿瘤医院刘斌教授、湖南省肿瘤医院谢宁教授及大连市第五人民医院边吉来教授担任指导嘉宾。

图片2.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院孙思文博士分享了一例晚期乳腺癌患者病例诊治报告。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

一般情况：

患者女性72岁，无高血压、糖尿病等慢性病史

现病史：
2023年6月因“腰背痛2个月，贫血、血小板减少1月余”就诊。

既往史：

2018年9月27日患者（67岁）于外院行右乳癌改良根治术，术后病理提示：右乳浸润性导管癌（II级），肿瘤大小1.3*1.3*1.0cm，见脉管内癌栓，乳头、皮肤、残腔未见癌累及，筋膜见癌组织（范围0.1*0.1cm）。I组（3/12枚）淋巴结见转移癌，II组（2枚）、III组（2枚）淋巴结未见癌转移（共3/16枚）。免疫组化显示ER（95%强+）、PR（70%强+）、c-erbB2（1+），Ki-67（10%）。术后诊断为右乳癌术后IIA期pT1N1M0。术后给予AC-T化疗8个周期，辅助放疗、来曲唑内分泌治疗。

2022年10月因“咳嗽、发热4天”就诊外院。血常规提示WBC 28.18*109/L，NEUT 19.9%，HB 100g/L，PLT 37*109/L。骨髓穿刺提示：骨髓增生旺盛，粒红：7.86:1，粒细胞系统异常增生占82.5%，其中原始粒细胞占70%，其胞体大小不一，形态较规整，红细胞系统增生受抑制占10.5%，其中中、晚幼红细胞增生为主，形态大致正常。免疫分型提示异常细胞群约占有核细胞53.28%，CD117、CD33、CD23、cMPO表达，CD13、CD38、HLA-DR弱表达，CD56、CD14、CD3、CD15、CD4、CD8、CD5、CD2、TDT、CD19、CD10、CD9、CD20、CD97a、CD11b、CD36、CD7、CD34不表达，异常细胞群符合AML表达。诊断：急性粒细胞白血病部分分化型（M2）。先后给予去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷、米托蒽醌+环磷酰胺化疗，化疗后出现粒缺发热，终止治疗。

2023年4月因“腰背痛持续不缓解”于外院行PET/CT检查，提示：双侧肺门及纵隔内、腹膜后多枚FDG代谢增高淋巴结、全身骨FDG代谢弥漫性增高，均首先考虑转移瘤；脾脏形态饱满，FDG代谢弥漫性增高；蝶窦少许炎症，左颈部炎性淋巴结可能；甲状腺双叶多发稍低密度影结节影，未见FDG代谢增高；双肺多发微、小结节，右肺中叶肺大泡、右肺上叶及中叶索条影，双侧胸腔积液，第1腰椎血管瘤。DFS 4年7个月。

入院后检查：

血常规提示三系减少，贫血症状明显，给予多次输注红细胞、血小板。骨髓穿刺细胞学提示骨髓转移癌。

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入院后实验室检查

超声检查可见肝内实性占位病变（转移癌可能性大）。颈部、乳腺及腋窝未见异常。CT检查可见肝内多发低密度灶，考虑转移，肝门区、腹膜后及腹腔多发增大淋巴结。胸腰椎、肋骨、骨盆低密度灶，考虑转移。图片6.png

入院后影像学检查

诊断：

右乳癌术后骨转移纵隔、腹腔淋巴结转移肝转移骨髓转移

治疗：

给予瑞波西利（200mg qd d1-21 po）、氟维司群（500mg d0、14、28 ZM q28d）治疗，同步地舒单抗（120mg IH q28d）治疗。1周期后，患者血项得到较好的改善。2周期后影像学检查显示骨病灶、淋巴结、肝转移病灶稳定，疗效评估为疾病稳定（SD）。

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治疗1周期后血常规检查

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治疗2周期后影像学检查

病例特点：

患者高龄（72岁）、ECOG评分2分；多发脏器转移；骨髓转移，伴三系减少；继发内分泌耐药。

问题讨论：

1. 患者是否存在内脏危象？治疗方案如何选择？剂量如何考量？
2. 一线治疗后患者依然存在腰背痛，影响生活质量，是否调整CDK4/6抑制剂剂量？局部放疗何时介入？放疗期间CDK4/6抑制剂是否需要停药？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，刘斌教授、谢宁教授及边吉来教授各自分享了对该病例的见解。

刘斌教授：内脏危象指乳腺癌患者不仅有内脏转移，还可能伴有内脏转移引起的症状和体征。约10%-15%的HR+HER2阴性乳腺癌患者会出现内脏危象，一般来说出现内脏危象的患者预后相对较差，需要给予积极、有效的治疗。结合本例患者具有骨髓转移、骨髓穿刺结果非常明确，且进展迅速、体力状态非常差，我认为是具有内脏危象的。患者在通过CDK4/6抑制剂治疗后有所好转，但并不能排除M2残留，个人建议完善骨髓涂片和流式检查，明确患者白血病的状态，如果存在M2残留，那么选择放疗要更加慎重；如果白血病稳定，个人倾向于增加CDK4/6抑制剂剂量，使疗效更大化。

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刘斌教授

谢宁教授：对于内脏危象的患者，过去指南推荐首选解救化疗方案。但随着RIGHT Choice研究结果的发布，临床治疗理念发生了一定的变化。对于本病例中老年、具有AML既往史的内脏危象患者来说，CDK4/6抑制剂内分泌治疗是一个重要选择。患者经CDK4/6抑制剂联合氟维司群一线治疗后，我个人倾向于仍然以系统治疗为主，继续使用CDK4/6抑制剂，剂量上可以尝试性给予小剂量增加。

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谢宁教授

边吉来教授：临床中乳腺癌内脏转移以脑、肺、肝较为多见，出现骨髓转移的患者并不常见。本病例患者具有内脏转移，也有症状和体征，且实验室检查异常，属于内脏危象患者。由于患者发生骨髓转移，且贫血严重，如果选择使用化疗快速控制进展的话，就需要考虑患者能否耐受化疗。目前对于老年HR+HER2阴性乳腺癌、内分泌耐药的患者，CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群已经成为标准一线治疗方案。对于该病例患者，结合其既往病史以及骨髓情况，我认为可以给予CDK4/6抑制剂+氟维司群以及必要的局部治疗。实际上，从影像学结果我们可以看到，本例患者CDK4/6抑制剂+氟维司群一线治疗是有效的。但腰背痛依然存在，这时就要考虑CDK4/6抑制剂和放疗的关系，既往研究显示CDK4/6抑制剂具有放疗增敏的作用，在CDK4/6抑制剂起始剂量200mg有效的情况下，可以先不考虑增量，而是给予超分割大量短时放疗，既能解决患者腰背痛的问题同时也不影响全身治疗。

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边吉来教授

名医点睛——欧阳取长教授一锤定音

该病例患者符合内脏危象定义，关键是如何治疗。因为患者年龄较大、既往有AML病史、且合并骨髓转移，依照RIGHT Choice研究结果，可给予CDK4/6抑制剂治疗。目前临床可选择CDK4/6抑制剂较多，对于该患者应该选择对骨髓抑制较小的CDK4/6抑制剂，如瑞波西利。所以，该患者可以选择以瑞波西利为基础的内分泌治疗，剂量上起始剂量可以低于常规剂量。患者在接受CDK4/6抑制剂后仍然存在腰背部疼痛，此时进行放疗有点过早，因为对于晚期患者来说，放疗只是姑息性止痛。个人认为对于该患者，首先是加强止痛治疗，其次是增加CDK4/6抑制剂剂量，因为患者目前接受瑞波西利的剂量200mg仅为常规剂量的1/3，在骨髓缓解有效的情况下可以进一步增加剂量，看看是否能获得更好的疗效，同时观察疼痛缓解程度，综合考量。

图片12.png 欧阳取长教授

本次云课堂以一例老年、具有AML既往史且伴多脏器转移晚期乳腺癌患者的治疗方案为引，就CDK4/6抑制剂用药选择、治疗剂量、CDK4/6抑制剂与放疗之间的关系进行了讨论。相信本次课程也让大家对晚期乳腺癌的诊疗有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

2023年09月05日

万军鸽

叶县人民医院 | 血液肿瘤科

晚期HR+乳腺癌伴骨髓转移、内脏危象老年患者治疗