乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，也是造成女性癌症相关死亡的主要原因[1]。三阴性乳腺癌是一种以雌激素受体、孕激素受体以及人表皮生长因子受体2（HER2）表达缺失为特征的乳腺癌亚型，占所有乳腺癌的15％ ～ 20％[2]。TNBC的特点是发病年龄小、侵袭性强、术后复发率和内脏转移率高、预 后差，且中位总生存期（mOS）＜2年[3]。对肿瘤发病机制的深入研究和新型抗肿瘤药物的开发及获批应用于临床，给肿瘤治疗带来了新曙光，尤其是免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用将改变TNBC治疗格局。本研究对早期、局部晚期（Ⅰ～Ⅲ期）及晚期（Ⅳ 期）TNBC治疗现状，尤其是ICIs治疗的研究进展作一总结，并分析ICIs治疗TNBC目前面临的挑战，以期为患者带来更多治疗选择。
蒋飘,姚伟荣,沈庆林.三阴性乳腺癌免疫检查点抑制剂的治疗现状与挑战[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(17):1062-1068.
DOI:10.16073/j.cnki.cjcpt.2023.17.08.
1. 早期、局部晚期TNBC治疗现状
TNBC 的早期、局部晚期治疗方式包括化疗、手术和放疗，以及新兴的靶向治疗和免疫治疗等。
全身化疗是早期、局部晚期 TNBC 主要的治疗方式[4]。大多数指南推荐包含蒽环类和紫杉类药物的新辅助治疗作为局部晚期 TNBC 的标准疗法[5]，如20P22中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会将TAC（如多西他赛＋多柔比星＋环磷酰胺）、AT（如表柔比星＋多西他赛）和 TP（如白蛋白紫杉醇＋卡铂）方案作为TNBC新辅助治疗的Ⅰ级推荐；AC（蒽环类联合环磷酰胺）-Ｔ（序贯紫杉类）和 AC-TP（紫衫联合铂类）等方案作为Ⅱ级推荐。早期乳腺癌试验协作组 （EBCTCG）报 告的一项meta分析结果表明，与不化疗相比，使用蒽环类、紫杉烷和烷基化剂的化疗方案，乳腺癌10年死亡率降低了1/3[6]。最近的一项meta分析表明，TNBC 患者经新辅助治疗获得病理完全缓解 （pCR），5、10年无事件生存（EFS）率分别达到91％和88％[7]。局部治疗方式主要是手术和放疗。对于术式的选择，研究表明＞50％的可手术 TNBC 患者选择改良根治性乳房切除术，而不是保留乳房手术[8]，这可能是与乳腺癌家族史及各种乳房重建选择的可获得性有关。靶向治疗的一大热点是靶向乳腺癌易感基因 （BRCA）1/2的药物，BRCA1/2突变在TNBC更为普遍，7%~20%的TNBC患者有BRCA1/2遗传变异，约80%的BRCA1突变在TNBC中被检测到。通过同源重组，BRCA1/2基因参与修复双链DNA断裂。因此，BRCA1/2突变的TNBC DNA修复途径受损，更易受到干扰DNA修复的药物影响，如铂剂和多聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂。研究表明，卡铂、PARP抑制剂维利帕尼(Veliparib)联合紫杉烷可显著改善早期、局部晚期TNBC的pCR率(53.0%vs31.0%)，但毒性增加[10]。
因此，临床亟需不易耐药且不良反应小的治疗方式，免疫治疗的出现为各期TNBC患者提供了新的治疗选择，尤其是ICIs联合传统治疗方式在临床实践和研究中取得了显著的成就。
2. 早期、局部晚期TNBC ICls治疗的进展
免疫检查点是免疫系统中的保护分子，可以防止T细胞过度激活损伤正常组织。TNBC治疗中，研究最多的ICIs是程序性死亡受体-1(programmed cell death 1，PD-1)及程序性死亡配体-1(programmed cell death ligand 1，PD-L1)，两者结合可以下调T细胞的活性。研究表明，PD-L1在乳腺癌肿瘤细胞和肿瘤相关炎症细胞中均有表达，特别是TNBC中，其表达率高于其他乳腺癌亚型叮，说明ICIs是一种潜在的TNBC治疗药物。
2.1 ICls联合化疗
5项随机对照试验KEYNOTE-522[12]、IMpassion031[13]、I-SPY2[14]、GeparNuevo[15]和NeoTRI-PaPDL1[16]，评估了PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗新辅助治疗对早期、局部晚期TNBC的疗效，结果均表明ICIs联合化疗的pCR率较单纯新辅助治疗者明显提高，提示PD-1/PD-L1 ICIs联合新辅助治疗这一治疗策略的巨大临床潜力。
基于KEYNOTE-522[12]研究结果，2021年美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准派姆单抗(Pembrolizumab)联合化疗用于高危、早期TNBC的新辅助治疗，并作为单药用于术后辅助治疗，故在此以其为代表进行表述。KEY-NOTE-522[12]是一项Ⅲ期临床试验，该试验将之前未接受治疗的Ⅱ~Ⅲ期TNBC患者随机(2:1)分为派姆单抗联合化疗组和安慰剂联合化疗组接受新辅助治疗。2组化疗均使用紫杉醇卡铂序贯多柔比星环磷酰胺，试验组加用派姆单抗(每个周期200 mg，每3周为1个周期，共4个周期)，对照组则以同样方法使用安慰剂；手术后患者继续接受9个周期的辅助性派姆单抗(或安慰剂)治疗，主要研究终点是意向治疗(intention-to-treat，ITT)人群的pCR率和EFS率。结果显示，在第1次中期分析中，最初的602例患者新辅助治疗联合派姆单抗较单纯新辅助治疗可显著提高ITT 中的pCR率(64.8% vs 51.2%)。最新的研究结果中，随访1 174例患者37个月，派姆单抗组的3年EFS率相比安慰剂组提高了7.7%(84.5% vs 76.8%)。TNBC作为乳腺癌亚型中预后极差的一种类型，尽管使用了以蒽环类和紫杉类为基础的新辅助治疗这一标准治疗策略，但与其他乳腺癌亚型相比，其总生存期(overall survival，OS)仍然较短。在这一背景下，KEY-NOTE-522[12]研究了新辅助治疗联合派姆单抗对Ⅱ~Ⅲ期TNBC患者pCR率和EFS率的影响，结果显示出明显的临床获益，提示新辅助治疗联合ICIs这一治疗策略的巨大临床潜力。值得注意的是，PD-L1阳性和PD-L1阴性患者的pCR获益相似(15.0%)，表明无论PD-L1水平如何，新辅助治疗联合派姆单抗均可使早期、局部晚期TNBC患者受益。这一点与晚期TNBC患者中只有PD-L1阳性者获益于阿替利珠单抗(Atezolizumab)不同。此外，派姆单抗联合治疗虽然显著提高了患者的pCR率和EFS率，但相应的毒性也增加了，不良事件发生率也有一定程度增加(77.1% vs 73.3%)。
2.2 ICls联合靶向治疗
研究发现PARP抑制剂与ICIs具有相互协同作用D171。PARP抑制剂通过抑制DNA修复产生DNA 损伤，增加肿瘤突变负荷，并且能够上调PD-L1表达，从而增强ICIs的反应率，因此为PD-1/PD-L1 ICIs联合PARP抑制剂这一治疗策略提供了理论基石。研究显示，PD-L1抑制剂联合PARP抑制剂对早期、局部晚期TNBC的疗效强于单独使用这2种药物[18]。I-SPY2研究报告了抗PD-L1药物度伐利尤单抗(Durvalumab)、PARP抑制剂奥拉帕利和紫杉醇联合多柔比星/环磷酰胺作为Ⅰ/Ⅲ期TNBC新辅助治疗的阳性结果，与单纯化疗相比，ICIs、PAPR抑制剂与化疗联合组的pCR从27.0%提高到47.0%，提示度伐利尤单抗联合紫杉醇、奥拉帕利的组合应用前景广阔。
随着越来越多的靶向药物面世，探索ICIs联合靶向治疗将是未来研究的一大方向。例如，ICIs联合MEK抑制剂的治疗新策略正在研究中。这是由于TNBC患者中丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信号通路高度激活，参与调节肿瘤组织中肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte，TIL)的浸润水平，而后者与TNBC 的预后密切相关。低水平TIL的早期TNBC患者易出现浸润性导管瘤，而高水平TIL的TNBC患者则有更好的pCR率、OS和无病生存率(disease free survival，DFS)，且其值会与TIL浸润水平呈正相关[20-21],故抑制MAPK下游的MEK，并且联合ICIs这一治疗策略具有巨大潜力。
3. 晚期TNBC治疗现状
晚期TNBC的治疗方式包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
全身化疗仍是晚期TNBC的主要治疗方式。第四届欧洲肿瘤学院(European School of Oncology，ESO)欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)晚期乳腺癌国际共识指南建议将单药序贯化疗作为晚期乳腺癌的首选，联合治疗主要用于病情快速进展、严重内脏转移或快速控制症状等情况[22]。
蒽环类和紫杉类化疗被大多数指南推荐为晚期TNBC的一线治疗方案，如2022 CSCO乳腺癌年会将晚期TNBC分为紫杉类敏感和紫杉类失败2层。对于紫杉类敏感层，Ⅰ级推荐为单药紫衫类或联合治疗，前者包括白蛋白紫杉醇、多西他赛和紫杉醇，后者包括TX(紫杉类+卡培他滨)和GT(吉西他滨+紫杉醇)和TP方案；而对于紫杉类失败层，Ⅰ级推荐的单药治疗改为艾立布林、长春瑞滨、吉西他滨或卡培他滨，联合治疗方案改为NP(长春瑞滨+顺铂/卡铂)、GP(吉西他滨+顺铂或卡铂)和NX方案(长春瑞滨+卡培他滨)，或者优替德隆+卡培他滨。
常规化疗药物无反应者，则需优化现有化疗方案。研究表明优替德隆联合卡培他滨治疗晚期TNBC的中位PFS(median PFS，mPFS)相比卡培他滨单药治疗提高了4.2个月，客观缓解率(objective response rate，ORR)提高了18.9%[23]。CBCSG006研究[24]结果显示，GP方案作为转移性TNBC(metastatic TNBC，mTNBC)的一线疗法时，其疗效优于GT方案，mPFS延长了1.2个月(7.7vs 6.5个月)。而GAP 研究(NCT02546934)结果则显示，与GP方案相比，白蛋白紫杉醇联合顺铂(AP)方案可更进一步延长患者PFS(9.9 vs 7.5个月)[25]。
靶向治疗药物主要是PARP抑制剂。奥拉帕利对BRCA1/2突变的晚期乳腺癌患者显示出良好的临床效益[26]。已上市的6款PARP抑制剂中，只有奥拉帕利和他拉唑帕利被批准用于种系BRCA突变或者HER2阴性的转移性乳腺癌。近几年，AKT抑制剂、雄激素受体(androgen receptor，AR)抑制剂等也对晚期TNBC显示出一定的治疗前景。AKT是PI3K/AKT/mTOR信号通路的重要成员，TNBC中该通路过度激活[27]。研究证明AKT 抑制剂帕他色替(Ipatasertib)或卡帕塞替尼(Capivasertib)联合紫杉醇作为晚期TNBC一线治疗具有临床效益[28-29]。LOTUS研究结果显示，帕他色替十紫杉醇组相对于安慰剂+紫杉醇组，其mOS提高了8.9个月(25.8 vs 16.9个月)，1年OS提高了15.0%(83.0% vs 68.0%)[30]。靶向AR是治疗晚期TNBC的新策略，如恩杂鲁胺对AR阳性的晚期TNBC的临床获益率(clinical benefit rate，CBR)为35.0%，mPFS为3.3个月[31]。
4. 晚期TNBC ICls治疗的研究进展
晚期TNBC一直是乳腺癌领域治疗难题。既往治疗均依赖化疗，近几年ICIs联合化疗已经在新辅助治疗和解救性治疗中有了新的突破，为改善TNBC患者的预后提供了更有效的治疗策略。
4.1 ICls单药治疗
ICIs单药治疗对于晚期TNBC有效，但有效率差异很大。作为一线疗法，派姆单抗在PD-L1阳性亚组的ORR为18.5%[32]，阿替利珠单抗的ORR为24.0%[33]，但阿替利珠单抗单药作为二线疗法时，其ORR仅6.0%[33]。因此，尽管ICIs单药有一定效果，但仍不理想，需要联合方案才能有更好的疗效。
4.2 ICls联合化疗
IMpassion1301是一项Ⅲ期临床研究，评估阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇对局部晚期或mTNBC 患者的疗效。患者随机分配(1:1)接受阿替利珠单抗(840 mg)或安慰剂(d1、d15，28d为1个周期)+白蛋白紫杉醇(100 mg/m²，静脉滴入，d1、d8、d15)治疗，直至疾病进展或毒性无法耐受，观察终点是ITT人群和PD-L1阳性患者人群的OS和PFS。PD-L1阳性mTNBC患者中，安慰剂组mOS为18.0个月，而阿替利珠单抗联合治疗组的mOS为25.0个月，提高了7.0个月，临床获益显著；而在ITT人群中，试验组和对照组之间的OS差异无统计学意义(21.0 vs 18.7个月)。研究说明了该联合治疗对PD-L1阳性mTNBC患者具有显著临床效果。基于此,2019年，FDA加速批准了阿替利珠单抗十白蛋白紫杉醇作为PD-L1≥1%的局部晚期或mTNBC的一线治疗。
派姆单抗在TNBC的新辅助研究中展现出非常大的潜力。既往有关派姆单抗在mTNBC临床研究包括KEYNOTE-012[32]、086A[34]、086B[35]和119[36]研究等，研究发现，mTNBC中ORR为5%~10%，特别在PD-L1阳性的患者中，ORR达到20%左右，派姆单抗显示可控的毒性。
KEYNOTE-355研究[37]旨在评估派姆单抗+化疗(紫杉类，或吉西他滨+卡铂)对比安慰剂+化疗(同前)用于mTNBC的疗效和安全性。预设的分层因素包括化疗类型(紫杉类 vs 吉西他滨/卡铂)、PD-L1状态(联合阳性分数(combined positive score,CPS)≥1或CPS≤1〕和既往是否接受同类型辅助治疗或新辅助治疗。研究采用双重主要终点：不同PD-L1表达水平人群(CPS≥10和CPS≥1)和ITT人群PFS和OS。结果显示，在CPS≥10的患者中，与单独化疗组相比，派姆单抗十化疗组的mPFS显著提高，为4.1个月(9.7 vs 5.6个月)；在CPS≥1的患者中，派姆单抗组相比单独化疗组的mPFS提高了2.0个月(7.6 vs 5.6个月)。即派姆单抗联合化疗在CPS≥10的人群中获益最为显著，且在CPS≥1的患者中，其获益趋势也非常明显。该研究进一步证明mTNBC患者中PD-L1高表达者对派姆单抗联合化疗的临床获益显著，且其临床获益程度与PD-Ll的表达水平呈正相关。基于此，派姆单抗联合化疗于2020年获得了FDA的加速批准，用于局部复发、无法手术或mTNBC患者的治疗。
与IMpassion130[3]相比较，KEYNOTE-355[37]将
PD-L1阳性进一步细分为CPS≥1和CPS≥10 2种情况进行亚组分析，而IMpassion 130[3]没有根据PD-L1阳性百分比进一步分层。在这一点上KEYNOTE 355[37]显示出更大的临床指导价值，即PD-L1阳性的细分有利于筛选出派姆单抗治疗的获益优势人群，CPS≥10的mTNBC患者更容易从派姆单抗的治疗中获益。
4.3 ICls联合靶向治疗
研究显示，阿替利珠单抗联合帕他色替(AKT抑制剂)紫杉醇治疗晚期TNBC的有效率高达73.0%[38]。一项ⅠB期研究(NCT03945604)评估了PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗(Camrelizumab)联合血管内皮生长因子受体-2抑制剂阿帕替尼(Apatinib)、PARP抑制剂氟唑帕利(Fuzuloparib)应用于复发性或mTNBC患者的耐受性、安全性和初步抗肿瘤活性，结果显示，共纳入的32例患者疾病控制率为62.1%，mPFS为5.2个月，12个月OS为64.2%，未观察到剂量限制性毒性，最常见的≥3级治疗相关不良事件为白细胞计数降低(20.7%)[39]。故该联合治疗方案在复发或mTNBC患者中显示出可控的安全性和初步的抗肿瘤活性，但因为样本量有限，所以其抗肿瘤活性有待更多的临床研究提供结果。最经典的PARP抑制剂与ICIs联合的临床研究是MEDIOLA研究[40]和TOPACIO研究[41]，2项研究均显示二者联合治疗对晚期TNBC的疗效高于二者单独的疗效。MEDIOLA研究评估了PARP抑制剂(奥拉帕利)联合度伐利尤单抗(Durvalumab)在BRCA突变HER2阴性转移性乳腺癌患者中的疗效和安全性，结果显示联合用药后ORR为63%，mPFS 为9.2个月，mOS达21.5个月。TOPACIO研究[41]旨在通过联合PARP抑制剂(尼拉帕利)和抗PD-1(派姆单抗)改善铂耐药及PARP抑制剂单药疗效欠佳的晚期TNBC患者的预后，结果显示，联合用药后ORR可达23.0%。因此，ICIs联合靶向治疗的疗效更显著，尤其对有靶点的患者如BRCA突变者，或者耐药患者，选择ICIs联合靶向治疗可使患者获益更显著。
4.4 ICIs联合放疗和基因治疗
原位病毒基因治疗是通过腺病毒介导单纯疱疹病毒胸苷激酶(Adenovirus/herpes simplex virus thymi-dine kinase,Adv/HSV-tk)的表达并联合伐昔洛韦实现的。最近一项单臂、开放的Ⅱ期临床研究，评估了派姆单抗联合立体定向放疗、原位病毒基因治疗对转移性TNBC(mTNBC)的疗效[42]。28例mTNBC患者接受Adv/HSV-tk(5×1011病毒颗粒)瘤内注射，并在注射处定向放射治疗，然后每3周联合应用派姆单抗200mg。结果显示，CBR共6例(21.4%)，其中完全缓解2例(7.1%)，部分缓解1例(3.6%)，疾病稳定3例(10.7%)；mOS为14.7个月，而mTNBC总人群的mOS为6.6个月，故获益患者的mOS增加了2倍以上。该研究的亮点在于ICIs不仅联合了放疗，还联合了基因治疗，结果显示mTNBC患者获益趋势明显。尽管样本量有限，其抗肿瘤活性还有待其他研究支持，但其为mTNBC患者的解救治疗提供了新思路。
5. TNBC ICIs治疗的挑战
ICIs是TNBC治疗的新选择，临床疗效显著，但仍然存在一些挑战。首先，过度激活免疫系统会导致系统毒性，即免疫相关不良事件(immune-related adverse event,irAE)。轻者表现为流感样症状、疲劳、疼痛等；重者损害多个器官，如重症肺炎，免疫诱导的结肠炎、肝炎，垂体功能低下等[43]。本研究对各期TNBC的ICIs治疗现状与研究进展的综述都是基于ICIs联合其他治疗，如化疗、靶向治疗、放疗等，与显著提高的临床获益结果一致的是，相应的irAE发生率也有一定的增加，如何平衡两者关系是ICIs联合治疗策略的一大挑战。其次，因PD1/PD-L1 ICIs已成为治疗TNBC的重要方法，并且目前报道的用于预测其临床疗效的标志物主要是PD-L1,故本研究主要讨论PD-L1的检测方法与挑战。其检测方法有免疫组织化学技术(immunohistochemistry,IHC)、RNAscope技术、酶联免疫吸附测定、免疫荧光定量和流式细胞术等，以IHC为主。常用于TNBC PD-L1表达的检测抗体有SP142、22C3和E1L3N等。几项比较乳腺癌中IHC PD-L1抗体的研究发现，SP263、28-8和22C3三者的结果一致性较高[44]，SP142一致性较低。但因阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇方案已被FDA批准用于PD-L1阳性的晚期TNBC患者，考虑到抗PD-L1(SP142)单克隆抗体试剂〔VENTANA PD-L1(SP142)Assay)常被用于阿替利珠单抗伴随诊断检测，故SP142抗体检测PD-L1可能成为主流；而E1L3N抗体的非平台依赖型（即不依赖DAKO或Ventana检测平台，实验室中即可测定)和非特定药物联系性（即不与特定药物伴随诊断检测）的特征也将使之广泛应用。RNAscope技术是一项新型原位杂交技术，且具有RNA分子标志物呈现可视化的特点。李莹莹等[45]比较了其与IHC测定非特殊型浸润性乳腺癌中PDL1表达，2种方法结果几乎一致，提示该技术可用于TNBC PD-1/PD-L1mRNA的筛查。但PD-L1检测仍存在一些问题：(1)检测技术存在不同的检测抗体、平台、阳性标准未统一的状况；(2)肿瘤内PDL1表达的空间和时间异质性；(3)检测对象不同，如免疫浸润细胞与肿瘤细胞、陈旧标本与新鲜标本、原发灶与转移灶等。此外，ICIs另一大研究热点细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen4，CTLA-4)抑制剂，虽然其在治疗TNBC取得了一定进展，如一项以替西木单抗(Tremelimumab)为单一疗法的研究显示，l2例TNBC患者的ORR为8.3%，mOS为12.9个月[46]，但迄今为止，CTLA-4抑制剂单药治疗尚未被认为是TBC的可行一线疗法。另外，其他免疫检查点分子正在进行临床研究，需要更多的努力以对其进行深入理解。如免疫抑制蛋白唾液酸结合Ig样凝集素-15(Siglec15)，在很多人类癌组织中过表达，它与PDL1存在结构同源性。一些临床试验如NCT03665285[47]，对晚期实体瘤患者使用抗Siglec5单克隆抗体NC318以探究Siglec-15作为新型免疫抑制剂的可能性。此外，T细胞Ig和TM结构域、淋巴细胞活化基因3、T细胞免疫球蛋白和黏蛋白结构域蛋白3也是令人瞩目的免疫抑制靶点的研究方向。最后，传统的ICIs作为单抗被递送，存在激活自我反应性T细胞的风险，并且irAE的发生率在ICIs联合疗法中可能增加。纳米粒子被认为是克服现有ICs疗法局限性的希望，因为它们能在实体瘤中积聚，减少对重要器官的毒性，并提高治疗指数。但某些纳米粒子，如金纳米粒子，可以导致血管壁形成微米大小的缝隙，使癌细胞进入血管系统，增加转移的风险。
结语与展望
回顾已有临床研究，本研究对ICIs治疗早期、局部晚期和晚期TNBC的现状及挑战进行了总结：ICIs联合其他治疗如化疗、放疗、靶向治疗等，对早期、局部晚期和晚期TNBC均显示出良好的应用前景，为改善TNBC患者的预后提供了更有效的治疗策略。但仍然面临着如减少irAE、PD-L1检测方法存在的缺陷、CTLA-4等其他免疫检查点分子的研究亟待深入、ICIs作为单抗被递送的局限性等诸多问题的挑战，亟待后续的研究提供更有利的证据和参考，为更多患者带来临床获益。
参考文献：略
苏公网安备32059002004080号
