闫超, 陕飞, 李子禹. 2020年中国与全球结直肠癌流行概况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(3):221-229.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20221008-00682.
目的
分析2020年中国与全球各地区结直肠癌的发病及死亡数据，探讨中国及全球结直肠癌的疾病负担和流行病学特征。
方法
全球结直肠癌发病率和死亡率的估算数据来自GLOBOCAN 2020数据库，对比中国与全球20个地区的结直肠癌发病和死亡情况、年龄标化发病率(ASIR)和年龄标化死亡率(ASMR)，分析人类发展指数(HDI)与ASIR及ASMR的相关性。
结果
2020年全球结直肠癌新发病例数达193.16万，死亡病例数达93.52万。全球各地区发病率及死亡率均在50岁以上年龄别组出现持续上升，男性疾病负担高于女性。全球结直肠癌发病及死亡人数最多的地区为东亚地区，分别为74.00万和36.01万。全球各地区之间结直肠癌的发病率及死亡率差异显著。ASIR最高的地区为北欧(33.61/10万)，最低的地区为中南亚(5.46/10万)；ASMR最高的地区为东欧(14.53/10万)，最低的地区为中南亚(3.16/10万)。HDI与ASIR(r2＝0.59，P<0.001)和ASMR(r2＝0.38，P<0.001)呈正相关。中国结直肠癌新发病例达55.55万，ASIR为24.07/10万；死亡病例达28.62万，ASMR为12.07/10万。中国结直肠癌新发病例数及死亡病例数均占全球约30%，占东亚地区的75%以上。中国ASIR在全球处于中等水平而ASMR处于高水平。
结论
结直肠癌发病率及死亡率与社会发展水平相关。中国是全球结直肠癌疾病负担较为沉重的国家之一。
【关键词】结直肠肿瘤; GLOBOCAN 2020; 流行; 疾病负担
在全球范围内，结直肠癌是第3大常见的恶性肿瘤，居恶性肿瘤死因第2位，居所有疾病和伤害死因第16位，已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。国际癌症研究署发布的数据显示，2020年全球恶性肿瘤新发病例数为1930万，死亡病例数约1000万，其中结直肠癌新发病例数为188万，约占全部恶性肿瘤发病的9.7%，死亡病例数达91.6万，约占全部恶性肿瘤死亡的9.2%。结直肠癌在我国全部恶性肿瘤中发病数居第2位、死亡数居第4位 。近20年来，随着相关危险因素的不断变化、结肠镜检查的广泛开展和癌症筛查项目的积极推广，结直肠癌的疾病负担趋势在全世界范围内发生了许多改变，探索结直肠癌随着时间和分布区域的变化趋势具有重要意义。本文旨在分析2020年中国与全球结直肠癌的发病及死亡数据，了解中国及世界其他地区的结直肠癌疾病负担和流行病学特征，为我国的肿瘤防控工作提供依据。
1．资料来源：
数据来源于国际癌症研究署发布的GLOBOCAN 2020估计数据(Globocan2020：http：//globocan.iarc.fr/)。从数据库中选取《国际疾病分类》第10版编码为C18~C21的结直肠癌患者，分析其发病及死亡数据。根据联合国地区划分类别，将全球185个国家分为分为东亚、东南亚、中南亚、西亚、北美、中美、南美、加勒比海、东欧、北欧、西欧、南欧、东非、中非、北非、西非、南非、澳大利亚和新西兰、美拉尼西亚、密克罗尼西亚和波利尼西亚等20个地区，并纳入中国及全球汇总数据。根据联合国开发计划署提出的人类发展指数(human development index, HDI)，以2013年发布的人类发展报告将全球185个国家或地区划分为极高、高、中等和低HDI地区。根据世界银行2019年人均国民总收入(gross national income, GNI)水平将各个国家或地区划分为高、中高、中低和低GNI地区。
GLOBOCAN 2020数据库中关于中国恶性肿瘤相关数据估计所使用的数据源为我国农村和城市的91个癌症登记处的数据，覆盖面相对较小，估计结果可能偏高，但为了与全球其他地区比较，保持数据的一致性，本研究未使用中国发布的数据进行替换。
2．统计学方法：
采用SAS 9.4软件进行统计学分析。对选取的全部国家的数据进行分析，并分别按照20个地区、HDI水平、人均GNI水平分组计算各组的结直肠癌发病数、死亡数、发病率、死亡率，其中世界人口年龄标化发病率(age－standardized incidence rate, ASIR)和世界人口年龄标化死亡率(age－standardized mortality rate, ASMR)依照Segi′s世界标准人口年龄结构进行标准化。对各国家HDI与ASIR、ASMR之间的相关性分析采用简单线性回归和相关系数检验。检验水准α＝0.05。
1．结直肠癌发病概况：
2020年全球结直肠癌新发病例数达193.16万。在20个地区中，东亚地区新发病例74.00万，占比最高(达38.31%)，随后为北美地区，新发病例18.05万(占9.34%)，第3位为东欧地区，新发病例17.30万(占8.96%)。各地区结直肠癌发病率差异显著，ASIR较高的前3位地区为北欧(33.61/10万)、澳大利亚和新西兰(33.17/10万)和南欧(31.95/10万)；ASIR最低的地区为中南亚(5.46/10万)，ASIR最高地区与最低地区ASIR相差6.16倍。结直肠癌发病率在不同HDI及GNI地区之间差距悬殊。极高HDI地区(28.78/10万)和低HDI地区(8.13/10万)的ASIR相差3.54倍，高GNI地区(30.10/10万)和低GNI地区(8.39/10万)的ASIR相差3.59倍。我国2020年结直肠癌新发病例数达55.55万，占全球新发病例的28.76%，占所属东亚地区的75.07%。我国ASIR为24.07/10万，高于全球ASIR(19.55/10万)，但低于东亚地区(25.85/10万)，也低于北美、澳大利亚和新西兰、欧洲地区。我国属于高HDI、中高GNI地区，但我国ASIR高于高HDI地区及中高GNI地区，低于极高HDI及高GNI地区(表1)。
2．性别及年龄别发病率：
全球结直肠癌新发病例中，男性新发病例数(106.60万)多于女性(86.56万)，男性结直肠癌新发病例数占全球新发病例数的55.19%(106.60万/193.16万)。男性和女性ASIR分别为23.36/10万和16.22/10万，全球各地区男性结直肠癌ASIR均高于女性。我国男性结直肠癌新发病例数达31.95万，占我国全部新发病例的57.52%(31.95万/55.55万)，占全球及东亚男性新发病例的29.97%(31.95万/106.60万)及75.87%(31.95万/42.11万)，ASIR达28.79/10万。我国女性结直肠癌新发病例数达23.60万，占我国全部新发病例的42.48%(23.60万/55.55万)，分别占全球及东亚女性新发病例的27.26%(23.60万/86.56万)及74.00%(23.60万/31.89万)，ASIR为19.66/10万(表1)。
在年龄别方面，全球范围内40岁以下年龄组的发病率及发病人数较低，35岁男女发病人数持平，40岁及以后男性发病人数高于女性，男性和女性在50岁以后发病人数均出现快速升高，并在65岁达到峰值，65岁以后男性发病人数显著下降，在80岁男女发病人数持平，85岁及以后女性发病人数显著高于男性。结合不同年龄别的人口基数变化，男性和女性的发病率趋势一致，均在50岁以后出现显著的持续上升，但男性各年龄组别发病率均明显高于女性(图1)。我国结直肠癌年龄别的发病情况与全球年龄别发病规律基本一致，但各年龄组男女的发病率均高于全球同年龄别男女发病率(图2)。
不同HDI水平的地区之间发病率趋势相似，均在50岁出现了显著的持续上升，但极高、高HDI国家上升幅度显著高于中等、低HDI国家。ASIR随着HDI的升高而迅速上升，二者呈正相关(r2＝0.59，P<0.001；图3)。中国人群的发病率在各年龄组均高于高HDI地区、低于极高HDI地区，与各HDI水平地区的发病率趋势一致(图4)。
3．结直肠癌死亡概况：
2020年全球结直肠癌死亡病例数达93.52万，其中东亚地区死亡病例数最多，达36.01万，占全球的38.50%(36.01万/93.52万)，排名第2位到第4位的地区分别为东欧(9.33万)、北美(6.40万)及西欧(6.22万)，上述4个地区的死亡病例数之和占全球的61.97%(57.97万/93.52万)。全球ASMR为8.98/10万。ASMR较高的前3位地区分别为东欧(14.53/10万)、东亚(11.82/10万)和南欧(11.46/10万)。非洲地区除南非地区外ASMR均低于6.00/10万，中南亚地区ASMR最低(3.16/10万)。不同地区之间的死亡率差异悬殊，最高与最低ASMR相差4.60倍。结直肠癌死亡率在不同HDI及GNI的地区之间同样差异明显。ASMR在极高HDI地区最高(10.78/10万)，在中等HDI地区最低(3.23/10万)；ASMR在中高GNI地区最高(11.01/10万)，在中低GNI地区最低(4.46/10万)。我国2020年结直肠癌死亡病例数达28.62万，占全球的30.60%(28.62万/93.52万)，占东亚地区的79.47%(28.62万/36.01万)。我国ASMR为12.07/10万，高于全球水平及东亚地区水平，20个地区中仅有东欧地区ASMR(14.53/10万)高于我国。我国ASMR高于极高HDI地区(10.78/10万)及高GNI地区(10.33/10万，表2)。
4．性别及年龄别死亡率：
全球男性死亡病例数略高于女性。全球男性死亡病例数为51.56万，占55.14%(51.56万/93.52万)，全球男性ASMR为11.05/10万。全球女性死亡病例数为41.95万，ASMR为7.22/10万。全球男性ASMR显著高于女性，不同HDI水平地区及不同GNI水平地区的性别死亡率差异同样为男性高于女性。我国男性结直肠癌死亡病例数达16.50万，占我国全部死亡病例的57.65%(16.50万/28.62万)，占全球及东亚男性死亡病例的31.99%(16.50万/51.56万)及81.06%(16.50万/20.35万)，ASMR达14.91/10万。我国女性结直肠癌死亡病例数12.12万，占我国全部死亡病例的42.35%(12.12万/28.62万)，分别占全球及东亚女性死亡病例的28.89%(12.12万/41.95万)及77.40%(12.12万/15.66万)，ASIR为9.51/10万(表2)。
在年龄别方面，全球范围内45岁以下年龄组的死亡率及死亡人数较低，40岁的男女死亡人数持平，45岁及以后男性死亡人数高于女性，在50岁及以后男性和女性死亡人数均出现快速升高，男性在70岁组死亡人数达到峰值，在70岁以后男性死亡人数显著下降；女性死亡人数随年龄上升出现持续上升，在80岁与男性接近，并在85岁显著高于男性死亡人数。结合不同年龄别的人口基数变化，男性和女性的ASMR趋势一致，均在50岁以后出现显著的持续上升，但女性各年龄别组的ASMR均低于男性(图5)。我国结直肠癌年龄别的死亡情况与全球近似，但各年龄男女的ASMR均高于全球同年龄别水平(图6)。
不同HDI水平的地区之间死亡率趋势相似，均在50岁出现了显著的持续上升。与发病率不同的是，极高HDI地区与高HDI地区的ASMR在<80岁年龄组一致，但在≥80岁年龄组，极高HDI地区死亡率高于高HDI地区；低HDI地区死亡率在各年龄组均低于极高及高HDI地区；死亡率最低的是中等HDI地区。在185个国家中，随着HDI升高，ASMR迅速上升，两者呈正相关(r2＝0.38，P<0.001；图7)。我国的ASMR在65岁及以前与极高HDI地区一致，随后在70岁及以上组高于极高HDI地区，与各HDI水平地区ASMR趋势一致(图8)。
本研究中，我们分析了2020年全球20个地区的结直肠癌发病及死亡概况，并与我国的相应数据进行对比，结果显示，结直肠癌疾病负担在不同国家和地区之间存在显著的差异，欧洲、北美等极高HDI地区仍然是结直肠癌的高发区，发病率及死亡率均位于全球前列。各地区男性疾病负担高于女性，并在50岁以上出现ASIR及ASMR的显著升高。通过统计分析我们发现，各国ASIR及ASMR随着HDI的升高而迅速上升，二者呈正相关，极高HDI地区的ASIR(28.78/10万)是低DHI地区(8.13/10万)的3.54倍，ASMR(10.78/10万)是低HDI地区(5.88/10万)的1.83倍。我国结直肠癌疾病负担沉重，新发病例及死亡病例均占全球约30%，占东亚地区的75%以上。我国ASIR在全球属于中等水平，虽高于全球水平，但低于东亚、北美、澳大利亚和新西兰、欧洲等极高HDI及高GNI地区。我国ASMR处于全球高水平，不但高于全球水平，在20个地区中仅低于东欧地区，高于高HDI及中高GNI国家水平。我国结直肠癌发病率处于中等水平但伴随高死亡率，防控形势依然严峻。
随着人口增长、人口结构老龄化以及社会经济发展，预计到2030年全球结直肠癌新发病例和死亡病例将达到245万和122万。肿瘤防控已实施多年，在部分发达国家中观察到了结直肠癌发病率和(或)死亡率的下降，这很可能归因于危险因素发生率的降低、筛查的普及和治疗方法的改进。相应模型显示，美国1975—2000年的结直肠癌发病率下降，50%归因于危险因素变化，另外50%则归因于筛查；而死亡率下降的原因中，35%归因于危险因素变化，53%归因于筛查，而剩余12%则归因于治疗。
降低发病风险是降低全球结直肠癌发病率的关键战略之一。目前认为，西方生活方式与结直肠癌发病风险相关，如动物性食物摄入增加、身体活动减少、超重等，而其他的风险因素包括饮酒、吸烟、低钙、低牛奶和低纤维饮食。既往在结直肠癌低风险的国家中观察到发病率增加与饮食习惯和生活方式改变有关，而高发国家发病率的下降归因于人们选择更健康的生活方式。近些年来，我国居民生活方式向西方化改变的趋势显著。中国健康与营养调查数据显示，1991—2011年，缺乏体力活动人群比例、红肉和加工肉类的消费量以及我国人口体质指数显著增加，酒精消费在农村地区持续增加；2011年我国56.5%的结直肠癌新发病例均归因于以上危险因素。
结直肠癌的发病率高，有可治疗的癌前病变，临床前期长，这些特点决定了结直肠癌尤其适宜通过筛查降低一般风险人群的发病率及死亡率。目前结直肠癌筛查最常用的检测手段为粪便隐血试验和结肠镜。绝大多数的筛查项目都选择对粪便隐血试验阳性的患者进行结肠镜检查来进一步明确诊断，这样的策略具有筛查率较高、对结肠镜资源需求较小的优势。目前全球多个国家均推荐针对无症状的50~74岁人群进行筛查，而部分国家因早发病例的上升将筛查年龄提前到45岁。我国国家癌症中心2021年发布的《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)》建议：无遗传性疾病的个体在40岁时纳入结直肠癌相关危险因素的风险评估，被评估为潜在高危的个体应在40岁时接受筛查并持续至74岁；而评估为中低危的人群则应在50岁时接受筛查并持续至74岁；有一级亲属罹患结直肠癌的个体应在40岁或在该亲属的最早发病年龄之前10年接受筛查。指南推荐选用风险问卷结合粪便隐血试验和粪便DNA检测进行初筛识别高危人群、随后进行结肠镜检查的序贯筛查模式。
结直肠癌整体预后相对较好，生存率与肿瘤分期密切相关，Ⅰ期患者的5年生存率为90%，Ⅱ~Ⅲ期患者下降至72%，而Ⅳ期患者仅为15%。手术是非转移性结直肠癌患者的主要治疗手段；对于不能切除的Ⅳ期患者，治疗原则是以化疗为主的综合治疗，超过一半的患者具有特定的肿瘤分子特征，可从靶向治疗及免疫治疗中获益。近年来，对各期别患者的综合治疗显著改善了结直肠癌患者的生存。归功于治疗方式的进展，20年来结直肠癌全球生存率水平总体呈上升趋势，欧洲、北美、日本结直肠癌患者5年生存率>60%，澳大利亚、韩国结直肠癌患者5年生存率>70%，我国结肠癌和直肠癌患者的5年生存率达到了57.6%和56.9%。
结直肠癌发病率及死亡率的增加通常与人类发展水平并行，因此结直肠癌可被视为社会经济发展的一个标志。经过几十年的防控，在HDI较高的国家中观察到了发病率和(或)死亡率的下降。基于发病率和死亡率的时间特征，目前将全球各国分为3种与发展水平相关的国家群体：(1)发病率及死亡率均上升或稳定多见于中高HDI水平国家；(2)发病率上升而死亡率下降；(3)发病率及死亡率均下降；其中后两类国家多属于极高HDI国家。造成以上差异的原因可以解释为中低HDI国家在经济转型过程中饮食习惯和生活方式进一步朝西方生活方式改变，风险因素的暴露加大，同时由于资源有限、人群依从性差、难以开展全国性的筛查、筛查覆盖率低等因素，发病率及死亡率表现为稳定或上升；而极高HDI国家由于医疗资源配置存在优势，出现了死亡率的下降。不同国家之间筛查策略的差异以及保护性因素的暴露水平差异最终导致了发病率的差异。目前，在一些长期进行全国范围人群筛查的国家(如法国、英国、澳大利亚等)以及筛查覆盖人群>50%的国家(如奥地利、捷克、德国、日本、美国等)中观察到了结直肠癌发病率的显著下降，另一些国家由于筛查覆盖率较低或国家筛查项目启动较晚(如加拿大、韩国、比利时、丹麦、爱尔兰及荷兰等)，结直肠癌发病率仍然保持稳定或增加。
随着经济水平的高速发展，我国已接近高HDI、中高GNI国家。近10余年来，我国的结直肠癌发病率及死亡率呈增长趋势，已然成为全球结直肠癌疾病负担较为沉重的国家之一。基于国情，我国采用的筛查策略为机会性筛查结合试点性人群筛查，于2007年及2012年先后启动农村癌症筛查及城市癌症筛查项目。我国多年的肿瘤防控工作已经取得了显著成效。截至2018年底，已有超过300万符合条件的人群接受了结直肠癌风险评估。中国城市癌症早诊早治项目于2021年已覆盖28个省(自治区、直辖市)67个城市。但值得注意的是，我国结直肠癌的死亡率仍处于全球较高水平，结直肠癌筛查存在覆盖面有限、总体参与率低等问题。在治疗方面，我国结直肠癌患者2000—2014年的5年生存率与1995—1999年相比提高>10%，结肠癌和直肠癌患者的5年生存率达到57.6%和56.9%，但仍与欧洲、北美、澳大利亚、日韩等极高HDI国家存在一定差距。
《健康中国行动(2019—2030年)》提出了引导合理膳食、广泛开展全民健身运动、促进重点人群体育活动等普及健康生活的策略，并提出了2030年的预期指标：持续减缓成人肥胖率；成人人均每日食用油摄入量不高于25~30 g，添加糖摄入量不高于25 g，蔬菜和水果摄入量不低于500 g，每日摄入食物种类不少于12种；将体质指数控制在18.5~24 kg/m2；经常参加体育锻炼的人数达到40%及以上 。同时，对结直肠癌等肿瘤的防控提出了相应战略部署，普遍开展机会性筛查，基本实现高危人群定期参加防癌体检，高发地区重点癌种早诊率达到55%以上；制定并推广诊疗规范和临床路径，推进诊疗新技术应用及管理，提高临床疗效及患者生存质量，恶性肿瘤总体生存率不低于46.6%。以上针对一级、二级和三级预防的战略部署将进一步降低我国结直肠癌的疾病负担。
总体而言，全球结直肠癌疾病负担在不同国家地区之间存在显著差异，各国ASIR及ASMR随着HDI的升高而呈迅速上升，二者呈正相关，有较强的相关性。我国的结直肠癌疾病负担较为沉重，新发及死亡病例均占全球约30%，占东亚地区的75%以上，我国ASIR在全球属于中等水平、ASMR处于高水平，形势依然严峻。未来，在"健康中国"行动的战略指导下，尚需继续加强健康宣传教育、扩大筛查覆盖人群、推进规范化治疗，提升防控水平，持续降低发病率和死亡率，不断减轻我国结直肠癌的疾病负担。
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