中山大学肿瘤防治中心 乳腺科
获国家公派至美国弗吉尼亚大学博士生联合培养
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会乳腺学组委员
广东抗癌协会肿瘤整形外科委员会委员
广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会委员
主持国家自然科学基金青年项目
在Cancer Letters、RNA Biology等杂志发表SCI数篇
自从NSABP B-041研究结果提出“乳房和腋窝的不同处理方式并不影响患者预后”以来，欧美国家先后开展了NSABP B-06、Milan-1、EORTC 10801等前瞻性随机对照研究，在经过长达20年的随访后，上述研究发现保乳联合全乳放疗与全乳房切除的效果相当2-5。因此，在欧美国家早期乳腺癌患者的保乳率迅速从1988年的18.7%快速跃升到1998年的 64.5%6-8。而在我国，由于部分医师对保乳治疗持有不同的理念及对保乳手术治疗的经验缺乏等各种原因，导致现阶段中国乳腺癌患者的保乳率偏低，但仍呈现逐步提高的趋势。
即使进行常规的乳腺保乳手术（BCS）和辅助放疗，同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）在早期乳腺癌患者中仍占癌症复发的5-15%，这通常意味着预后不良，并在一定比例的患者中伴随或先于远处转移9, 10。Fisher等人从9年的随访数据中注意到，与无IBTR的病例相比，BCT后IBTR的患有3倍的远处转移风险11。根据2023年NCCN指南的意见，保乳术后局部复发的患者推荐进行乳房全切术。但是，是否每一位保乳术后局部复发的患者都需要切除乳房吗？
针对保乳手术及辅助放疗后局部复发的患者，2023年St. Gallen会议讨论了局部治疗的选择。正如最新的投票部分所揭示的，74%的专家认为在与原发肿瘤相隔3年的IBTR病例中，挽救性乳房切除术是首选方法，而当患者在9年前接受治疗时，有58%的投票者转而选择进行第二次BCS加放疗。然而，为什么会有这种差别呢，3年复发和9年复发的患者存在什么样的差异导致专家在投票时给出了不一样的选择？
从初始乳腺癌治疗到发生IBTR的时间被研究人员确定为影响疾病特异性生存（DSS）和无远处转移生存率（DMFS）的预后因素12-16。短时间内发生的IBTR被发现是远处转移风险的强有力决定因素。由此推测，早期IBTR和晚期IBTR可能对应于两种不同类型的IBTR：（a）真正的复发（TR），对应于初始治疗后抗药细胞的再生长，和（b）新的原发肿瘤（NP），对应于新的癌症生长10, 17-20。因此，回到2023年St. Gallen会议专家的投票上来，9年前接受治疗的患者IBTR倾向为NP，可以接受第二次BCS加放疗；而3年前接受治疗的患者IBTR倾向为TR，因而多数专家选择切除乳房。
在解释IBTR的临床意义时，一个相关的问题涉及到如何区分TR和NP。虽然上述研究已经使用了各种办法分类IBTR，但目前仍然没有一个被广泛接受的TR和NP分类方法。在临床应用中仍没有一个令人满意的评估TR和NP的方法。而在实际临床工作中，我们碰到此类患者时，亟需一个准确判断TR和NP的方法，以为患者提供最佳的治疗方案。
目前区分TR和NP的区别主要在以下3方面：1）局部复发位置和病理学特征，TR多数位于原手术切口附近，通常与原发灶位于同一象限，并且病理学分型与原发肿瘤大致相同；NP多位于不同象限或远离原发灶（>3cm），病理学分型多不相同。2）复发间期，TR一般距离第一次手术时间约4-5年内，时间越长，TR可能性越小；NP距离第一次手术时间约7-8年，发生率随时间推移而缓慢增加，有时会伴有对侧乳腺癌。3）基因组学不同，如DNA拷贝、PAM-50等区分这两种不同的复发类型。
这些分类方法存在一些问题，大部分的分类方法参考了临床和病理标准进行判断。此外，由于“复发”的克隆演化特性，肿瘤的基因组特征可能会发生变化。因此，不能形成原发肿瘤与TR之间的生物学特征相同或相似的固定刻板印象。
近年，二代测序技术的迅速发展可以在基因组分析中识别肿瘤对的克隆起源和关联性。蛋白质组学、代谢组学、单细胞测序技术等都可以用来分析肿瘤的克隆性，从而更好的区分IBTR为TR或NP。未来我们希望可以通过使用上述的方法，为每一位患者设计个性化的治疗策略，在安全的基础上，满足患者对美观效果的追求。
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