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【35under35】尹凌帝医生：从临床实际问题出发，做适合临床医生的科研

2023年08月22日

作者：尹凌帝

医院：江苏省人民医院

尹凌帝

主治医师

江苏省人民医院胰腺中心
国际肝胆胰外科协会（IHPBA）Kenneth Warren Fellow
Tumour Science杂志编委，主要从事胰腺癌的基础及临床转化研究。至今发表SCI论文31篇，其中10分以上SCI论文共6篇。第一作者及通讯作者SCI论文共14篇，其中10分以上4篇，累计影响因子86.5分，包括Clinical Cancer Research、JAMA Network Open、Annals of Surgery、EBioMedicine、Journal of Experimental & Clinical Cancer Research等杂志。
曾获美国胰腺病学会Young Investigator Award、江苏青年科技创新“U35创新奖”，目前主持国家自然科学基金青年基金一项。

临床医生从事的研究应该与临床问题紧密联系。临床医生所做的研究可以是由基础医学的新发现向临床应用的转化与推广，也可以是由临床新发现开始，深究其基础机制，最终回到临床，落实为临床实践的优化与改革。临床医生应该避免沉迷于纯基础的研究，因为在生物医学领域，生命科学与基础医学领域已有专职人员从事相关研究，而衔接基础与临床的科研角色自然而然地落在了临床医生的头上。如果临床医生也投身于纯基础研究，基础将与临床完全脱节。另外，临床医生繁重的临床工作也限制了我们在基础实验上的时间投入。
一个合格的临床科学家，应该是一个科研项目的发起人、组织者和协调者。在与疾病作斗争的第一线，在与患者的朝夕相处中，发现科学问题，获得第一手研究资料。在发现科学问题后，首先在临床层面明确这一问题，或诉诸回顾性临床数据，或诉诸患者临床标本。在明确临床问题后，结合自身的科研经历，发挥自身优势，同时可以求助于基础研究领域的专家同事或以技术见长的企事业单位，确定研究方案并形成研究团队。相对稳定、可持续发展的科研团队至关重要，可以节约很多摸索技术路线所带来的时间和经济成本。在回顾性分析、体内外实验获得显著的研究结果后，通过动物模型验证、设计前瞻性的临床研究，进一步将研究成果向临床推广和转化。下面笔者将结合自身科研经历，详细阐述基于临床需求，如何通过探索性科研成果回归临床、满足临床需求。
笔者主要从事胰腺癌的基础和临床研究。胰腺癌由于早期症状隐匿，发病时只有约20%的患者有机会行根治性切除手术。对于无远处转移的伴有动脉侵犯的胰腺癌患者，新辅助治疗成为新的希望。新辅助治疗后约有三分之一的交界可切除和局部晚期患者有望获得手术机会，其预后可与原发性可切除肿瘤相当。对于这部分经过新辅助治疗并手术的患者，切除标本常规会进行化疗病理缓解的评估。在评估后，有极少部分患者会被评估为病理完全缓解（pCR），即切片中无可见肿瘤细胞。对于胰腺癌这一恶性程度极高的肿瘤，pCR相当罕见，这部分获得pCR患者的生存结局让笔者所在研究团队产生了浓厚兴趣。通过回顾性收集患者数据，笔者所在研究团队建立了目前全球已报道的最大的胰腺癌pCR患者队列，共纳入19例pCR患者，这些患者的中位无进展生存期（DFS）为26个月，中位总生存期（OS）为60个月，显著优于其他胰腺癌患者（Blair A B, Yin L D, Pu N, et al. Recurrence in patients achieving pathological complete response after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer[J]. Annals of surgery, 2021, 274(1): 162-169.）。
在对这一特殊人群的观察中，我们发现了一个值得注意的现象。尽管病理切片中已无肿瘤细胞，仍有一部分pCR患者出现了术后早期复发。这一结果表明一些pCR病例并不是真正意义上的“完全” 缓解。通过文献学习同时与病理科同行们的沟通，我们发现，病理评估系统的内在缺点可能是部分原因。首先，在病理缓解评估中，治疗前肿瘤大小对于评估癌细胞死亡的百分比至关重要。但是这一信息往往较难获得，因为即使采用目前先进的影像学检查也很难获得可靠的肿瘤直径数据。此外，由于胰腺癌细胞分散的生长方式，很难找到肿瘤的边界，对于新辅助治疗的病例则更难。还需要注意的是，治疗引起的纤维化与肿瘤相关的间质增生在病理切片上较难区分。最后，由于各个中心之间病理取材方式有差别，采样偏差也可能会影响pCR的诊断。有研究提示，新辅助治疗后胰腺病理取材部位越全面、数量越多，pCR的诊断比例也越低，pCR的诊断比例从2.5%到33%不等。这表明目前胰腺癌的新辅助治疗后病理缓解评估方法存在一定局限性。
此外，缺乏在分子水平上评估肿瘤缓解的依据也可能与此有关。为了改善胰腺癌新辅助治疗后缓解评估系统，我们以pCR患者为突破口，开展了一项研究。旨在通过液体活检数据（CTCs和ctDNA）结合患者切除标本的二代测序数据从分子水平评估胰腺癌患者的疾病缓解状态，对现有的胰腺癌缓解评估方案进行补充。
笔者进一步筛选了36例新辅助治疗后获得pCR的患者。在手术切除后的标本上进行微切割，将切片分为纤维化区域、正常导管区域、正常实质区域和未定性导管细胞区域等四种感兴趣区域（ROIs），对332个感兴趣区域分别提取DNA。此外，从外周血中提取游离DNA （cfDNA）和循环肿瘤细胞（CTCs）。通过二代测序检测KRAS、CDKN2A、SMAD4、TP53、GNAS 和BRAF的突变情况和丰度，结合二代测序和患者的液体活检数据对临床特征进行综合分析。
测序结果显示在未定性导管细胞区域和纤维化区域中存在KRAS突变，而正常实质和正常导管中则未检测到。SMAD4、TP53和GNAS突变仅存在于未定性导管细胞区域中。同时pCR的患者也被检测出阳性CTCs和ctDNA，且CTCs和ctDNA的存在与复发和远期生存相关。本研究也借此提出了一种新的缓解评估概念用于胰腺癌新辅助治疗，即将切除标本的突变分析与液体活检数据相结合，称为分子完全缓解（mCR）。该队列中发现，mCR患者的OS和DFS优于仅获得病理缓解的患者。这表明当前的胰腺癌新辅助治疗的缓解评估系统需要在分子水平上进行重新评估（Yin L, Pu N, Thompson E, et al. Improved assessment of response status in patients with pancreatic cancer treated with neoadjuvant therapy using somatic mutations and liquid biopsy analysis[J]. Clinical Cancer Research, 2021, 27(3): 740-748.）。目前，笔者所在团队正在开展相关前瞻性研究，进一步建立新辅助治疗后分子缓解评估模型。
笔者总结了在这一临床研究实现过程中的关键点。首先，要对临床工作和临床现象有足够的好奇心，好奇心和科学问题的发现是研究的起点，也决定了研究的高度；其次，研究团队的人员构成极为重要，笔者所在的研究团队是外科领导的多学科研究团队，其中除了外科医生外，还有肿瘤科、病理科、影像科以及检验科等多学科成员，学科之间的思维碰撞可以一步一步促使研究向前推进；最后，对新技术的理解以及运用对临床研究也极为重要。科学研究根据对技术的不同使用程度可以分为三类：最好的研究是用新的技术解决新的问题，用旧技术解决新问题次之，用旧的技术解决老的问题排在最后。