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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十二期！腋尾区不明来源肿瘤诊疗病例讨论

2023年08月21日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年8月15日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十二期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期8月15日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀北京大学第一医院段学宁教授担任特邀顾问，包头市肿瘤医院张钢龄教授、河北医科大学第四医院周涛教授及天津医科大学肿瘤医院郎荣刚教授担任指导嘉宾。

图片3.png 课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士分享了一例诊断较为复杂的不明来源腋尾区肿瘤患者病例诊治报告。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，52岁，未绝经，既往史及家族史无特殊。

现病史：
2021-7 因超声检查发现右腋下近前线位置肿物就诊。超声检查示右腋下近前线脂肪层内见一低回声，大小0.5×0.4cm，边界清，形态不规则，与周围脂肪组织相延续，未见血流信号。

2022-11-3 复查超声检查，示右腋下近前线脂肪层内见一低回声，大小1.4×1.0cm，边界清，形态规则，未见血流信号。

2023-3 患者于我院外科门诊接受手术治疗，术后病理示（胸壁肿物）腺癌，肿瘤细胞呈团巢状分布，胞浆空亮或嗜酸，另见部分肿瘤细胞呈腺管状排列，结合免疫组化结果，考虑为乳腺癌转移来源。免疫组化结果示（胸壁肿物）CK7（+），P40（-），P63（少许+），TTF-1（-），GATA-3（+），Mamgb（乳球）（部分+），GCDFP-15（+），ER（90%中等强度+），PR（2%弱+），HER2[4B5]（1+），Ki-67（15%+）。

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图1.患者切除肿物术后病理

2023-4 患者入院完善相关检查，超声、钼靶、磁共振未见双侧乳腺明确病变。

PET-CT示右腋窝皮肤增厚，皮下絮状小片状软组织密度灶，糖代谢略增高（延迟显像下降），结合病史，考虑术后改变可能性大，随诊；双时显像双侧乳腺未见明确糖代谢异常增高灶，随诊。右腋窝多发小淋巴结，较大者约11×6mm，SUVmax 0.7，延迟0.5。

外院病理会诊：（胸壁肿物）皮下见浸润性癌，结合形态及免疫组化结果提示乳腺源性。胸壁肿物FISH提示HER2阴性，无扩增。

2023-6 患者入住乳腺外科行后续诊治。入院查体示双侧乳房对称，双侧乳头无内陷，右侧腋尾区可见3cm手术瘢痕，双侧乳腺外上象限片状结节，质韧，双侧乳腺未触及明确肿物，双侧乳头挤压无溢液。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

2023-6 行右乳腺癌改良根治手术，术后病理示右侧乳腺及乳头、皮肤、筋膜未见癌组织；右侧腋窝淋巴结（1/8枚）转移癌，结合HE形态、免疫组织化学结果及临床病史，考虑乳腺来源。免疫组化（淋巴结转移癌）ER（80%弱-中+），PR（-），HER2（2+，建议FISH检测），Ki-67指数30%，GATA-3（+），Mammaglobin（散在+），CK7（+），CK20（-）。FISH检测HER2扩增阴性。

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图2.2023-6 患者右乳术后病理

2023-6 行BRCA基因胚系突变检测：BRCA1可能良性变异。

2023-7 行病理疑难会诊，病理示（乳腺）局部皮肤真皮层及皮下组织内可见纤维组织瘤样增生伴多灶异物肉芽肿形成，符合手术后修复性改变，乳腺腺体未见明显增生性或肿瘤性病变。（腋窝）淋巴结可见腺癌转移1/8，淋巴结被膜外脂肪组织内可见腺癌组织，被膜外淋巴管内可见癌栓。结合病理结果，考虑二者为同源肿瘤，倾向皮肤大汗腺癌伴淋巴结转移，不能完全除外乳腺伴大汗腺分化癌。

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图3. 2023-7 会诊病理

问题讨论：

1. 患者初次切除术后病理提示胸壁肿物考虑乳腺来源，应如何进行鉴别诊断？后续应采取怎样的治疗策略？
2. 患者接受右乳癌改良根治术后，病理会诊考虑皮肤大汗腺癌伴淋巴结转移，应如何鉴别诊断？后续应采取怎样的治疗策略？

集思广医—众专家群策群力

在讨论环节中，张钢龄教授、周涛教授及郎荣刚教授各自分享了对该病例的见解。

郎荣刚教授：病理检查结果结合免疫组化提示该患者胸壁肿瘤为乳腺或副乳腺来源可能性较高，鳞癌或汗腺来源可能性较低，未见淋巴结样结构。腋尾区癌结节来源可为乳腺癌转移淋巴结、副乳腺或乳腺尾叶，肿块周围组织解剖信息对于鉴别诊断至关重要，例如观察到与乳腺组织的延续则可考虑乳腺尾叶来源。

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郎荣刚教授

张钢龄教授：患者初次术后，结合病理检查结果与临床结果，PET-CT未能发现乳腺中有任何原发病灶，不能排除为原发性副乳腺癌。对于该患者的治疗，或可不采取乳腺全切，而采取扩大切除，保证切缘干净，进行前哨淋巴结活检，如发现前哨淋巴结转移，则可考虑术后追加放疗。目前该患者淋巴结内考虑存在脉管癌栓，后续治疗中可追加全身化疗与局部放疗，结合免疫组化结果使用CDK4/6抑制剂内分泌治疗。

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张钢龄教授

周涛教授：初次术后，结合检查结果，该患者考虑为腋下副乳来源原发性肿瘤，应邀请病理科作切缘化验，PET-CT未发现明确的腋下淋巴结转移踪像，可考虑前哨淋巴结探测进而豁免腋窝淋巴结清扫可行性，乳房暂不考虑作进一步处理，后续行内分泌治疗再进行观察。可与放疗科会诊考虑是否追加放疗。结合2023年7月病理会诊结果，优先考虑皮肤大汗腺癌伴淋巴结转移，应明确其肿瘤来源，如为皮肤大汗腺肿瘤，则治疗方案应结合皮肤科会诊制定，考虑乳腺癌来源则应采取化疗，可选择TC方案4-6周期，倾向于添加腋窝局部放疗，考虑免疫组化结果可增加CDK4/6抑制剂内分泌强化治疗2年。

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周涛教授

名医点睛——段学宁教授指点迷津

该患者诊疗关键在于病理检测，需明确肿瘤来源为乳腺或皮肤汗腺以指导后续治疗，单凭免疫组化结果无法确定其来源。如果为原发灶，则考虑分期为T1，通过前哨淋巴结活检决定N分期，如果为转移灶，则治疗思路将截然不同。

从后期病理会诊来看，该患者治疗过程可能存在不完善问题，8个淋巴结的检测不符合要求，对于改良根治术的清扫淋巴结应至少选择10个以上检测。患者的肿瘤来源对于治疗的指导非常重要，应明确临床需求与病理科进行会诊，如果确实无法作出准确鉴别，应考虑更高概率的肿瘤来源指导治疗，即乳腺来源。此外，大汗腺肿瘤通常较为惰性，预后较好，故应考虑按照预后更差的乳腺来源进行治疗。如按照隐匿癌处理，则可能需要联合化疗、放疗。

图片11.png 段学宁教授

本次云课堂围绕一例病理结果难以确定来源的腋尾区肿瘤患者的诊断及后续治疗方案为引，分析了大汗腺癌、乳腺癌的病理特征及对应治疗方案的选择，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对早期乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong