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【病例讨论】武汉协和医院肿瘤医院头颈肿瘤科头颈部肿瘤MDT病例讨论记录（2021.10.20）

2021年10月21日

来源：武汉协和医院肿瘤医院头颈肿瘤科公众号

2021年10月20日19:00，武汉协和医院头颈部肿瘤MDT团队第13次会议如期召开，为遵守当前的新冠疫情管控减少人群聚集的要求，此次MDT继续以线上会议的形式进行。

此次MDT讨论由全体成员包括肿瘤放化疗科、耳鼻喉科、口腔科、病理科、影像科参加讨论，分别由张占洁博士、周潇殊博士、杨劲松博士、洪晓华博士、赵学艳教授、袁杰博士进行汇报，杨成章教授，张小萌教授，杨坤禹教授，彭纲教授，丁乾教授，钟钢教授，钟毅教授，胡媛教授，黄晶教授，邹枕玮教授，耿金欢教授，周彦医生，肖桂香医生及与会MDT成员对每例患者进行讨论和点评，为每位患者制定出合理的治疗策略。

01.

首先由放化疗科张占洁博士汇报了一例初诊局部晚期上颌窦腺样囊性癌的中年男性患者，病理科肖桂香教授针对颌面部腺样囊性癌的病理诊断、病理分型、病理分级进行了讲解，该患者为腺样囊性癌II级。口腔科耿金欢教授及耳鼻喉科张小萌教授对该患者的影像及手术方案进行了分析，认为该患者虽然病灶较大，但仍主要局限于上颌窦内及邻近结构，有机会进行根治性切除，且腺样囊性癌对放化疗均不敏感，建议患者行手术切除。彭纲教授及丁乾教授针对患者的手术范围及创伤请教外科，因该患者为颜面部手术，是否会造成毁容或者功能上大的损伤；杨成章教授和张小萌教授解释认为从影像学上看患者病灶并没有侵犯皮肤，上界侵犯眼眶底壁但没有进入眼眶，内侧壁侵犯了鼻甲，底壁为上颌窦底壁，可以进行完全切除并预备皮瓣移植保全患者面部形象。丁乾教授提议可否行抗血管生成新辅助治疗，张占洁博士从以下两个方面进行解释：一是从国内复旦肿瘤医院的回顾性分析及韩国报道的临床研究报道，抗血管生成治疗的疗效评价主要为SD，ORR率极低，虽然为晚期肿瘤的数据，但可进行参考，因此抗血管生成新辅助治疗很难达到降期的目的；第二抗血管生成新辅助治疗可能会影响伤口愈合及造成术中出血增加，因此暂时不考虑抗血管生成药物新辅助治疗。因该患者病理分级为2级，ki-67=15%，从既往MDT中腺样囊性癌的化疗来看，部分患者对化疗比较敏感，可否行新辅助化疗进行尝试，下一周期即进行复查，病灶若有缩小，继续新辅助化疗，若无变化，即进行外科手术。

02.

第二例患者是一个21岁的年轻女性，口咽部巨大占位，病理为舌根粘液表皮样癌。病理科肖桂香医生补充了该患者的病理信息：该患者的病理从形态上并不是典型的粘液样成分居多的表现，实性成分占比占绝大多数，因此为该患者进行了MAML2基因的FISH检测，结果为阳性，符合粘液表皮样癌的诊断。在阅片中黄晶教授认为该患者虽然病灶巨大，且在舌根处，但仔细观察似乎肿瘤病灶带蒂连接于舌根部位，如果手术切除可能损伤并不巨大。张小萌教授也认为从影像上看该患者病灶虽然大，堵塞了大约2/3的口咽，但其根部侵犯范围并不广泛，建议患者内镜下明确病灶范围，根据内镜结果进行手术安排。

03.

第三例患者为首发症状为右颈部巨大淋巴结的患者，该患者在外院多次进行内镜检查，均未发现原发病灶，此次张小萌教授经过认真仔细检查，发现患者下咽环后区及咽后壁区微小病灶，该处病灶较小，且位置较深隐匿，因此内镜角度需仔细调整才能观察得到，因该患者颈部淋巴结较大，根据既往的临床研究数据和MDT的既往病例，建议患者行新辅助免疫联合化疗治疗。

04.

周潇殊博士汇报的病例为局部晚期头颈部鳞癌，经MDT讨论应用新辅助免疫及化疗后，手术切除病理为pCR，例行进行汇报并进一步后续治疗。杨劲松博士汇报了一例20年前进行鼻咽癌根治性同步放化疗，此次出现了原放疗野内的肿物，提示为软组织肉瘤，考虑为放射治疗导致的第二原发肿瘤。张小萌教授提出问题：放疗的剂量是否放疗相关第二原发肿瘤相关？杨坤禹教授解答认为：既往研究提示6-12%的放疗后长期生存患者会发生放疗相关第二原发肿瘤，主要为软组织肉瘤，且以血管肉瘤居多，发病时间一般在放疗后20年左右，其发病与剂量有两种方式：一是剂量相关性，剂量越高的地方发生率越高；另外一种为随机性事件，即该患者既往做过放疗，但是因为存在放疗散射剂量，因此极低剂量区域也会发生第二原发肿瘤。但是有研究显示，质子放疗与光子放疗相比，放疗相关第二原发肿瘤的发生率可降低一半，因此我们很期待我们单位的质子放疗早日开展，为远期生存的患者特别是儿童肿瘤患者带来获益。

05.

杨劲松博士带来的第二个病例是一个少见的INI-1缺失的鼻腔鼻窦癌，杨博士通过查阅文献进行汇报：INI-1是一个抑癌基因，其缺失主要发生在上皮样肉瘤中，既往文献提示在鼻腔鼻窦癌中INI-1缺失的发生率为5%，中位生存22个月，极易发生局部复发与远处转移，预后差，病理科肖桂香医生进行了病理解读：INI-1缺失在病理上的发生率非常低，其特点是在形态学上没有典型特征，免疫组化也一般都是阴性，难以分类，主要是呈现低分化及未分化的形态，因此在病理上如果遇到形态上无法区分的低分化肿瘤，会加做INI-1的检测。杨坤禹教授认为INI-1缺失的肿瘤分化差，预后差，全身治疗非常重要，治疗上可以参考小细胞肺癌治疗原则，对于该肿瘤，放化疗的同步治疗以及辅助化疗是必需的，而且要密切随访，积累我们自己的数据，也为以后再碰到此类患者积累临床经验。

06.

袁杰博士汇报了一例喉低分化鳞癌术后双侧颈部淋巴结复发的患者，患者半年前行喉癌切除，诊断为早期喉癌，定期随访1月前发现双侧颈部淋巴结肿大，患者在当地行抗生素治疗后，右侧颈部包块可缩小，当地考虑为炎症，前来入院。此次考虑患者既往手术恢复时间短，双侧颈部同时行颈部淋巴结清扫可能会造成淋巴回流障碍，且右侧颈部包块在抗生素治疗后有缩小，因此综合考虑，此次手术行左颈淋巴结清扫术，并提出疑问：颈部淋巴结在抗生素治疗后缩小，能否说明是炎性淋巴结而排除肿瘤？杨坤禹教授解释认为一般比较大的颈部淋巴结会合并坏死及感染，在抗生素治疗中也会出现淋巴结缩小的情况，但并不能排除肿瘤，且既往有肿瘤病史，在高危淋巴结区域出现大淋巴结，仍然认为是肿瘤性淋巴结的可能性极大。建议该患者尽快手术，若考虑患者恢复情况，可行1-2周期的免疫联合化疗后再行手术治疗。

07.

最后由赵学艳教授汇报了上次MDT汇报的鼻咽癌根治性治疗后7个月鼻咽及颈部淋巴结复发，分期为rT2N1M0的患者，经张小萌教授及钟钢教授联合手术后进行了根治性的切除，病理回报明确为鼻咽及颈部淋巴结的鼻咽癌复发。杨坤禹教授认为该患者短期内肿瘤复发，在头颈部MDT的配合下进行了手术根治性切除，仍需要后续进行进一步的免疫联合化疗。张小萌教授认为这例患者是我们MDT团队头颈外科组和鼻组外科联合手术，为我们单位自己开展复发鼻咽癌的鼻咽联合颈部手术积累的宝贵的临床经验。

MDT讨论一直持续到近22:00结束，杨坤禹教授总结道：头颈部肿瘤MDT团队一直坚持按期进行，此次大家仍然以饱满的热情进行讨论，不辞辛苦，非常感谢大家的付出！每一例患者的诊治都值得我们去认真对待，值得我们从中积累经验，吸取教训，从而造福更多的患者。此次MDT讨论有罕见病的汇报，有新开展手术方式的讨论，有外科为内科释疑手术方式的问题，也有放化疗科为外科解答放疗相关肿瘤的疑问。通过MDT讨论，患者得到了获益，医生也得到了成长，因此也非常感谢各位MDT团队成员的付出与坚持！

2023年08月14日

李慧民

聊城市人民医院 | 肿瘤内科

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