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70岁以上女性进行乳腺癌筛查，如何权衡其利弊?

2023年08月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2023年8月8日，《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine，IF：39.2）在线发表题为“Estimating Breast Cancer Overdiagnosis After Screening Mammography Among Older Women in the United States”的文章，报告了对70岁以上美国老年女性乳腺癌过度诊断情况的回顾性分析数据¹。同期，该刊物还发表了相关社论²。这一话题引起了业内的广泛关注和讨论。文章发表后3天内，其曝光指标（METRICS）显示相关报道/分享/转发数460余条³；社论的报道/分享/转发数也超300条。

老年女性进行乳腺癌筛查的疑虑

癌症的过度诊断是对无症状癌症的诊断，这些肿瘤是确实存在的，但其病程长，且不会进展或发展极其缓慢，以至于在患者一生中都不会造成问题或患者在出现症状之前就死于其他原因⁴。通常这一过程会在不恰当的筛查中出现，其在统计上会大大增加早期癌症的发病率，但不会降低晚期癌症的发病率或该癌症的死亡率。

在乳腺疾病中，过度诊断的病理形式可以是原位癌或浸润性癌。部分肿瘤由于其基因组特征或微环境状态，不一定会持续生长、扩散和致死。另一类过度诊断涉及小肿瘤，这些肿瘤确实存在发展潜力，但生长速度不足以在患者的自然寿命期限内产生困扰。

老年女性是否存在X线筛查乳腺癌的过度诊断？这类人群的筛查年龄该如何界定？

有观察性研究表明，75岁以下女性从筛查中获得的死亡率减少效益可能更显著⁵。基于模型分析，虽然筛查可以降低乳腺癌死亡风险，但随着年龄增长和合并症积累，筛查的净效益会减弱⁶。

美国癌症学会建议若老年女性预期寿命超过10年，应继续筛查。然而，美国医师学会建议如果预期寿命小于10年，应在75岁时或之前停止筛查。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）明确，对老年人是否继续筛查，应考虑个人健康状况、预期寿命及各类合并症。如果合并症多、预期寿命有限，可以适当减少或免除筛查。因此，对70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。目前关于老年女性筛查的指南建议并不一致。

研究介绍

屏幕截图 2023-08-11 162008.png

本文介绍的回顾性队列研究评估了美国不同年龄段老年妇女进行乳腺癌筛查的过度诊断风险¹。耶鲁大学癌症中心 Ilana B. Richman为第一和通讯作者。

本研究回顾性分析了乳腺癌确诊和乳腺癌相关死亡的15年随访数据。比较了近期筛查后在下一个间隔期继续筛查的老年妇女与不进行筛查的老年妇女的乳腺癌累积发病率，以量化老年女性中与筛查性乳腺 X 射线摄影检查相关的过度诊断风险。

本研究的主要结局是 SEER 登记的乳腺癌诊断。次要结局包括基于 SEER 汇总分期的不同分期的乳腺癌诊断。并且，研究者采用死亡证明记录评估了 SEER 记录的乳腺癌特异性死亡率。

本研究分析了54,635名女性的数据。

对于70~74岁女性，校正后筛查组乳腺癌累积发病率为每100名接受筛查的女性中有6.1例乳腺癌诊断（95%CI：5.7 ~ 6.4），未筛查组为每100名女性中有4.2例乳腺癌诊断（95%CI：3.5 ~ 5.0）。估计筛查组中约31%的乳腺癌可能存在过度诊断。
对于75~84岁女性，筛查组累积发病率为每100名筛查女性中有4.9例乳腺癌诊断（95%CI：4.6 ~ 5.2），未筛查组为每100名女性中有2.6例乳腺癌诊断（95%CI：2.2 ~ 3.0），估计筛查组中约47%的病例可能存在过度诊断。
对于≥85岁女性，筛查组累积发生率为2.8（95%CI：2.3 ~ 3.4），未筛查组累积发生率为1.3（95%CI：0.9 ~ 1.9），估计筛查组中过度诊断的比例高达54%。

表1 每100人中乳腺癌病例的累积发生率*

在各年龄组中，接受筛查的女性原位乳腺癌和局部浸润性癌的累积发生率均较高。根据筛查状态，局部-远处乳腺癌的发生率无统计学差异。按筛查状态列出的乳腺癌特异性死亡率也无显著统计学差异。

表2 每100人中特定分期乳腺癌和乳腺癌死亡的校正累积发生率*

总之，70岁及以上继续乳腺癌筛查的女性有过度诊断的风险。过度诊断的相对风险随年龄增长而增加，年龄最大的女性或预期寿命最短的女性过度诊断风险最高。在做出筛查决策时应该充分考虑到过度诊断的风险，同时衡量筛查的潜在收益。

社论：了解乳腺癌的不同生物学行为以避免过度诊断

约翰霍普金斯大学医学院的Otis W. Brawley和Rohan Ramalingam就该研究撰写了社论²。

在上文的研究中，Richman及其同事比较了70岁以上美国女性中接受乳腺癌筛查组与未筛查组的乳腺癌诊断和死亡情况。数据显示，在通过筛查诊断为乳腺癌的70-74岁女性中，有31%可能存在过度诊断。对于75-84岁女性，该比例约为47%。

许多人认为“过度诊断”是一个令人困惑的术语，也是一个更难以接受的概念。传统观念认为癌症的病程就是它总是持续生长、扩散并最终致死，并不存在“好癌症”这种类型。20世纪20年代的公众意识提升运动就呼吁对所有癌症类型进行及早发现和积极治疗⁷。

事实上，现在有证据表明，不同癌症类型存在生物学行为的差异，其中一些类型的自然病程是惰性的。某些癌症类型不需要治疗，或者根本不需要治愈。过度诊断的证据来源于流行病学研究和长期癌症筛查试验。在乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和神经母细胞瘤，甚至肺癌领域，已经证实存在过度诊断。

因此，认识到过度诊断的存在非常重要，因为它对患者的生存期、生活质量以及医疗卫生经济学产生重大影响。

过度诊断会导致过度治疗，这意味着不必要的治疗会增加并发症的风险，特别是当治疗本身具有侵入性时，以及患者年龄较大、存在合并症或虚弱时。过度诊断还会对患者造成不必要的焦虑、经济压力，并导致医疗资源的浪费等负面影响。

解决过度诊断的方法之一是进一步研究肿瘤的基因组学。基因组学的进步有助于更准确地区分存在威胁需要治疗的癌症类型，以及惰性或适宜观察的癌症类型。

现今使用的病理学定义是在19世纪中期根据活检和光学显微镜开发的。随着基因组学的发展，未来可能会导致对癌症的重新定义。然而，在能够确定惰性癌症类型的客观预后生物标志物之前，医生和患者都应该意识到，癌症患者中存在一小部分不需要被治愈的情况。

参考文献

[1] Richman IB, Long JB, Soulos PR, Wang SY, Gross CP. Estimating Breast Cancer Overdiagnosis After Screening Mammography Among Older Women in the United States. Ann Intern Med. 2023 Aug 8. doi: 10.7326/M23-0133.

[2] Brawley OW, Ramalingam R. Understanding the Varying Biological Behaviors of Breast and Other Types of Cancer to Avoid Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2023 Aug 8. doi: 10.7326/M23-1895. Epub ahead of print. PMID: 37549388.

[3] https://annals.altmetric.com/details/152646238

[4] WELCH H G，BLACK W C． Overdiagnosis in cancer［J］．Journal of the National Cancer Institute，2010，102 ( 9) :605－613.

[5] Nelson HD, Cantor A, Humphrey L, et al. Screening for Breast Cancer: A Systematic Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality; 2016. Report No. 14-05201-EF-1.

[6] Lansdorp-Vogelaar I, Gulati R, Mariotto AB, et al. Personalizing age of cancer screening cessation based on comorbid conditions: model estimates of harms and benefits. Ann Intern Med. 2014 Jul 15;161(2):104-12. doi: 10.7326/M13-2867.

[7] Osuch JR, Silk K, Price C, et al. A historical perspective on breast cancer activism in the United States: from education and support to partnership in scientific research. J Womens Health (Larchmt). 2012;21:355-362. doi:10.1089/jwh.2011.2862

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
排版编辑：肿瘤资讯-Paine

2023年08月15日

尹青

淄博市周村区人民医院 | 病理科

对于75~84岁女性，筛查组累积发病率为每100名筛查女性中有4.9例乳腺癌诊断（95%CI：4.6 ~ 5.2）

2023年08月15日

杨雪

西安医学院附属宝鸡医院 | 放疗科

认识到过度诊断的存在非常重要，因为它对患者的生存期、生活质量以及医疗卫生经济学产生重大影响。

2023年08月15日

韩宪春

山西省中西医结合医院 | 肿瘤内科

在乳腺疾病中，过度诊断的病理形式可以是原位癌或浸润性癌。