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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第三十一期！乳腺癌分子分型发生变化，后续该如何选择治疗方案？

2023年08月03日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年8月1日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第三十一期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期8月1日17:00的精品云课堂名家齐聚，邀请中国科学技术大学附属第一医院潘跃银教授担任特邀顾问，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院陈雪松教授、吉林大学第一医院康丽花教授、潍坊市人民医院王文辉教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士分享了一例绝经前乳腺癌患者的诊治报告。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

病例资料

基本资料：

患者女，35岁，未绝经。2017.7.6行右乳癌保乳手术，术后病理检查显示：(右乳)浸润性导管癌(肿物2*1*0.8cm，组织学分级III级)，(右腋)前哨淋巴结见癌转移(1/3)。免疫组化检查显示：ER(1+,60%+)、PR(2-3+,60%+)、HER2(-)、Ki-67(+<10%)。

诊断：
右乳腺癌保乳术后IIA期pT1cN1M0

治疗：

术后给予EC-T 8周期，辅助放疗，阿那曲唑联合戈舍瑞林内分泌治疗。

病情变化：

2023.2.28因疼痛行髋关节核磁检查，提示骨转移。PET/CT检查提示：T12椎体、双侧髂骨、L3右侧附件、S1、S3右部及左侧坐骨局部骨质结构破坏，糖代谢增高，考虑多发骨转移瘤。

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图1 影像学检查提示骨转移

2023.3.3行CT引导下经皮左髋臼病变穿刺活检术，提示ER(-)、PR(-)、HER2(1+)。

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图2 骨穿刺活检

诊断：
右乳癌术后多发骨转移，右乳腺癌保乳术后IIA期 pT1cN1M0

一线治疗：无进展生存期(PFS) 2个月
给予局部放疗，戈舍瑞林联合氟维司群治疗，并给予伊班膦酸钠骨保护治疗。2个月后影像学检查显示骨病灶无明显好转，且出现肝脏多发转移，疗效评价为疾病进展(PD)。

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图3 一线治疗后骨影像学检查

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图4 一线治疗后影像学检查提示肝脏转移

诊断：

右乳癌术后肝转移多发骨转移右乳腺癌保乳术后 IIA期 pT1cN1M0。
二线治疗：PFS2 1.5个月
给予白蛋白结合紫杉醇单药治疗，同时给予地舒单抗治疗，2个周期后影像学检查，骨病灶略有所好转，肝转移增多，疗效评价PD。图片8.png

图5 二线治疗后骨影像学检查

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图6 二线治疗后影像学检查显示肝转移增加

基因检测显示患者具有PIK3CA突变，gBRAC突变阴性，PD-L1，CPS<1。

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图7 基因检测

病情总结：

患者为年轻未绝经女性，术后分子分型为Luminal A型，在DFS近6年后出现多发骨转移伴疼痛、跛行，余脏器无转移病灶，骨穿刺分子分型为三阴型乳腺癌。给予局部放疗、内分泌治疗后骨病灶无好转，且出现多发肝转移，一线内分泌治疗PFS1仅2个月。二线给予白蛋白紫杉醇2个周期再次出现进展，基因检测显示PIK3CA突变。图片11.png

图8 治疗过程

问题讨论：

1. DFS将近6年骨转移伴疼痛，穿刺活检转变为三阴型乳腺癌，患者下一步治疗如何选择？选择全身治疗还是局部治疗？
2. 一线内分泌治疗进展后下一步治疗如何选择？联合化疗还是单药化疗？
3. 二线化疗两周期后患者再次出现疾病进展，三线治疗如何选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，陈雪松教授、康丽花教授及王文辉教授各自分享了对该病例的见解。

陈雪松教授：辅助治疗后出现骨转移在临床是较为常见的，但该患者治疗选择上最令人困惑的问题是分子分型的转变——由最开始的激素受体阳性变为阴性。个人认为，骨痛是影响患者生存、生活质量最大的问题，而且改善骨痛、提高生活质量也是化疗有效治疗的前提。所以，局部治疗是必须的选择。除局部治疗外，个人还会倾向于选择内分泌治疗。因为，相比化疗，内分泌治疗有利于更好的控制患者生活质量，而且患者尚未出现危及生命的内脏转移，所以无须选择化疗快速降低肿瘤负荷。
患者一线治疗短时间内出现转移，无论是否再次活检、是否是激素受体阳性，都不会再用内分泌治疗，我个人倾向于选择紫杉联合卡培他滨的联合化疗方案，快速降低肿瘤负荷。虽然基因检测显示PIK3CA突变，但我个人不会选择PI3K抑制剂。如果没有再活检，可以选择HER2低表达的新型ADC药物DS-8201或者TROP-2 ADC药物戈沙妥珠单抗。图片12.png

陈雪松教授

康丽花教授：该患者主要特点是原发灶、转移灶分型不一致。临床上对于原发灶、转移灶分型不同的患者通常会优先选择转移灶分子分型作为依据进行治疗。但我认为该患者治疗选择不能生搬硬套，因为患者骨转移，骨组织活检中重要的一步就是脱钙，目前大多数医院都是采用酸来进行脱钙，这种脱钙方式的一大缺点就是会影响细胞核物质和蛋白质。而免疫组化主要就是检测蛋白表达，也就是说可能会受到脱钙的影响，因此骨活检三阴是不是真的三阴，还需要结合临床特点。该患者初始为Luminal A型，ER、PR表达相对较高，且DFS长达6年，因此我不会针对三阴型乳腺癌治疗，而是作为激素受体阳性单纯骨转移患者进行治疗。鉴于患者在6年时复发，为继发性内分泌耐药，一线治疗我会选择氟维司群联合OFS联合CDK4/6抑制剂。
患者一线内分泌治疗短短2个月后就出现严重的内脏转移，属于原发性内分泌耐药，后续治疗不建议进行内分泌治疗。鉴于患者比较年轻，无其他合并症，疾病进展较快，我会考虑双药化疗，如白蛋白结合紫杉醇，快速遏制疾病进展。二线治疗进展后，我还是建议再次穿刺活检明确是否为三阴型乳腺癌。如果确定三阴型乳腺癌，患者经济条件允许的话，我倾向于选择新型ADC药物。如果患者经济条件不允许也可以采用传统药物治疗，但建议联合抗血管生成药物提高疗效。图片13.png

康丽花教授

王文辉教授：患者在2017年分期为右乳腺癌保乳术后IIA期T1cN1，也就是说原始就有淋巴结转移，可能不是单纯的Luminal A型。考虑到该患者骨组织活检并未标注是否进行脱钙，骨组织活检结果可能会受影响，我会建议进行BRCA检测、PD-L1检测。治疗选择上我会先给予局部放疗处理疼痛，待基因检测、PD-L1检测结果出来后，相应性给予化疗或者卡培他滨单药治疗。
患者一线内分泌治疗2个月后进展，疾病进展较快，我可能会建议进行BRCA检测、PD-L1检测以及基因检测，治疗选择上建议化疗联合抗血管生成药物治疗或者ADC药物治疗。患者二线治疗进展后基因检测显示PIK3CA突变，可以选择PI3K抑制剂，但目前我国尚无药物获批，鉴于患者骨穿刺HER2低表达也可以考虑新型ADC药物治疗。

图片14.png 王文辉教授

名医点睛——潘跃银教授一锤定音

该患者最初为Luminal A型，后转为三阴型乳腺癌。后续治疗选择按照两种分子分型治疗都有一定的理由。第一：该患者术后辅助治疗DFS为将近6年，而且NCCN指南推荐对于三阴型乳腺癌如果患者进展缓慢，仅骨转移或软组织病变，可以给予一次内分泌治疗的机会。基于此，后续选择内分泌联合治疗是合理的。第二：对于活检后免疫组化出现分子分型变化的患者，晚期乳腺癌国际共识大会(ABC6)专家投票推荐采用新分子分型治疗。我个人认为，该患者肿瘤负荷不大，仅有骨转移，DFS较长，更倾向于按照激素受体阳型乳腺癌治疗。
一线治疗后进展，如果有条件可以再次进行活检，而且2个月迅速进展，比较符合三阴型乳腺癌的特点，我个人会选择化疗治疗。对于化疗联合抗血管生成药物目前推荐级别相对不高，临床使用需要慎重。患者二线治疗进展后，我建议再次进行活检，一方面明确HER2是否过表达、有扩增；另一方面可以明确PD-L1状态，因为CPS>10的话可以使用帕博利珠单抗。治疗选择上联合化疗是一种选择，不建议使用PAM通路抑制剂，因为PAM通路抑制剂主要用于激素受体阳性患者，对于进展迅速的该患者不太适宜。

图片15.png 潘跃银教授

本次云课堂以一例难治性乳腺癌的后线治疗方案为引，分析了分子分型转变后治疗、一线内分泌治疗快速进展后的后续治疗选择，并对该患者三线治疗治疗方案进行了讨论，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对分子分型转变乳腺癌患者诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong