随着放射治疗技术的不断进步，放射治疗在食管癌的治疗中具有重要意义，目前对于局部晚期食管癌患者，一般建议术前行新辅助治疗，多采用同步放化疗方案；对于拒绝手术或不耐受手术的患者，放疗也是重要的治疗手段之一。而在术后辅助治疗方面，辅助放疗可以提高淋巴结转移患者的生存率[1]。肿瘤资讯特别邀请了第三届“人民好医生·金山茶花计划”食管癌领域杰出贡献奖获得者、四川省肿瘤医院王奇峰教授，就“食管癌新辅助或辅助治疗的综合治疗策略探索”分享了真知灼见。
博士 副主任医师 研究员 硕士生导师
四川省肿瘤医院放疗科副主任/胸放一病区主任
四川省学术技术带头人后备/海外高层次留学人才
美国德州大学MD安德森癌症中心 访问学者
中华放射肿瘤治疗学委员会十届青委 副组长
中国医药教育协会放射治疗专业委员会 副主任委员
西部放射治疗协会胸部治疗专业委员会 副主任委员
CSGOR中国食管癌康复专家委员会 副主任委员
四川省医师协会肿瘤医师分会青委会 副主任委员
四川省抗癌协会肺癌专业委员会 常务委员
擅长：胸部肿瘤以放疗为主的综合治疗
主持省科技厅和人社厅项目，目前已经发表论文70余篇，其中第一作者或通讯作者SCI论文40余篇，获得省科技进步奖，多次ASTRO会议发言，多个杂志的审稿专家
食管癌放疗重磅研究盘点，联合治疗方案层出不穷
放射治疗在食管癌的治疗中具有非常重要的意义，近些年相关研究较多，例如2020年复旦大学附属肿瘤医院赵快乐教授团队发表了一项研究[2]，旨在评估寡转移食管鳞状细胞癌（ESCC）患者立体定向体部放射治疗（SBRT）的安全性和有效性。研究纳入了具有3个或更少转移灶且行根治性治疗，且原发性恶性肿瘤得到控制的 ESCC 患者，所有转移灶均适合 SBRT。入组患者对所有的病灶进行SBRT，然后从SBRT 后 0~15 d开始接受至少4个周期化疗。结果显示，34例患者接受了SBRT治疗，有40个寡转移病灶，其中25个位于远处器官，15个位于非区域淋巴结。17 例患者（50.0%）在 SBRT 后接受中位 4 个周期的化疗。中位 PFS 时间为 13.3 个月（95%CI，10.7-15.9），1 年和 2 年 PFS 率分别为 55.9% 和 33.8%。1年和2年的总生存率分别为76.2%和58.0%，局部控制率均为92.1%。仅 1 例患者出现 3 级急性毒性。这项研究提示对于寡转移性食管鳞癌患者，SBRT 是一种有效的治疗方式，且安全性良好。另外，赵快乐教授团队提出对转移性食管癌患者进行准确的分层治疗是必要的。
另一项多中心3期研究评估了对于无法手术的ESCC患者进行根治性同步放化疗的60 Gy 和 50 Gy 剂量的疗效和安全性[3]。研究结果显示，60 Gy 组的 1 年和 3 年局部无进展生存 (PFS) 率分别为 75.6% 和 49.5%，50 Gy 组分别为 72.1% 和 48.4% （HR=1.00; 95% CI，0.75-1.35；P=0.98）。两组的总生存率分别为 83.7% 和 53.1% vs 84.8% 和 52.7%（HR0.99；95% CI，0.73-1.35；P=0.96），PFS 率分别为 71.2% 和 46.4% vs 65.2% 和46.1%（HR=0.97；95% CI，0.73-1.30；P =0.86）。不良反应方面，60 Gy 组 3 级以上放疗肺炎的发生率显著高于 50 Gy 组（P =0.03）。在这项研究中，我们可以看到， 50 Gy 与60 Gy 的治疗效果相似，但60 Gy组的严重肺炎发生率更高。
2022年日本学者发表了一项单臂多中心试验[4]（JCOG0909），对根治性放化疗（CRT）与挽救治疗的在局晚期食管癌患者中的疗效和安全性问题进行了研究。放射治疗的总剂量为 50.4 Gy，共有 94 例患者纳入疗效分析。其中，55 例(59%)患者获得完全缓解， 5 例 (5%) 患者进行了挽救性内镜切除术，和 25 例 (27%)患者进行了挽救性手术，19 例患者（76%）通过挽救手术实现了 R0 切除。不良反应方面，5 例（20%）患者出现了 3 级或 4 级早期手术并发症，9 例（9.6%）患者出现 3 级晚期毒性。3 年 OS 为 74.2%（90%CI，65.9%-80.8%）。此项研究结果提示根治性放化疗与挽救治疗相结合是局部晚期 EC 患者的新型治疗选择。
另外值得一提的是，免疫联合同步放化疗的III期研究（RATIONALE 311）[5]正在开展中，这项多中心、双盲、安慰剂对照、随机、III期临床试验，旨在评估替雷利珠单抗联合同步放化疗治疗无法手术的局限性食管鳞癌患者的疗效和安全性。研究预计在2024年达到主要终点，期待进一步的结果公布。
指南更新要点探究，放化疗联合免疫治疗在食管癌中大有可为
免疫治疗作为食管癌治疗的重要方案之一，近年来发展迅速。在RATIONALE 306研究中，我们看到免疫联合化疗已在食管癌治疗中呈现出重要作用，此项研究将患者的中位OS延长到17.2个月。基于这项研究，替雷利珠单抗联合化疗方案成为2023年CSCO食管癌指南更新后的ESCC一线治疗方案之一[6]。
提到CSCO食管癌指南更新，今年针对辅助治疗和放射治疗部分进行了一些调整。放射治疗方面主要有两点，一是在可切除食管癌的治疗中，推荐对于放化疗后未达到临床完全缓解的患者，后续密切随访观察＋挽救性手术（III级推荐，2B类证据），相应备注也进行了修改（放疗剂量及放疗后评价）：有计划行挽救性手术的患者，放疗剂量不超过50～50.4Gy；临床完全缓解（cCR）评价手段至少包括增强CT及胃镜深咬活检，同时推荐完善PET-CT+/-MRI评价肿瘤疗效。另一个是在不可切除的局部晚期食管癌的治疗中，III级专家推荐删除了“根治性同步放化疗联合靶向治疗（3类证据）”。而在局部晚期患者辅助治疗方面，对于新辅助同步放化疗后，进行了R0切除达到了ypT1-4aN0M0和ypT0-4aN0M0的患者，将既往处于Ⅱ级推荐的纳武利尤单抗辅助治疗，作为1A类证据纳入Ⅰ级推荐。
此外，目前对于不可切除食管癌的同步放化疗联合免疫治疗循证证据尚不充分，CSCO指南中推荐其在临床研究范畴内开展，刚刚提到的RATIONALE 311研究正是在此方向的深入探索。我们中心也参与了这项研究，目前认为还是比较成功的一项探索。
加强食管癌领域研究投入，放疗新策略探索势在必行
食管癌的病理类型主要包括鳞状细胞癌和腺癌。尽管近几十年来北美和欧洲食管腺癌的发病率明显上升，但鳞状细胞癌仍是 EC 在中国的主要病理类型，大约占到90%[7]。鳞癌对放疗具有良好的敏感性，我们可以继续深入探索放疗剂量、放化疗联合的治疗策略等。
今年发表的一项研究探索了新辅助放化疗 (nCRT) 与新辅助化疗 (nCT) 后微创食管切除术 (MIE) 治疗局晚期食管鳞癌的有效性和安全性。截至 2021 年 11 月 30 日，中位随访时间为 43.9 个月。nCRT 和 nCT意向治疗人群的总生存率相当[风险比 (HR) 0.82，95%CI 0.58-1.18；P = 0.28]，3年生存率分别为64.1%和54.9%。尽管nCRT组的病理完全缓解率（27.7%）显著高于nCT组（2.9%; P <0.001），但两组的PFS和无复发生存期没有差异。此外，在nCRT组中观察到复发风险较低的趋势（P=0.063），但复发模式类似。而且在cT3-4aN0-1M0 ESCC患者中，nCRT联合MIE与nCT联合MIE相比，总体生存率无显著差异[8]。因此，对于ESCC的新辅助治疗策略仍是需要进一步探索的问题之一。
免疫联合放化疗的深入探索，以RATIONALE 311为代表的相关研究正在开展中。我们医院同样开展了新辅助放化疗患者的“化疗+免疫”的持续研究，目前研究的pCR大约为50%左右。四川省肿瘤医院作为我国西部地区最大的专科医院，拥有西南地区规模最大的食管癌治疗团队，每年收治的食管癌患者也达到了1000例左右，因此，我们应在食管癌领域持续加强研究投入。
此外，在食管癌患者MDT协作方面，如何进一步提升患者全程管理的规范性，增强治疗效果，减少不良反应，怎样加强放射治疗科与内科、外科、护理等专业工作人员的协作统一，也是需要全面探索的问题之一。
[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2022[M].北京：人民卫生出版社，2022.
[2] Liu Q, Zhu Z, Chen Y, et al. Phase 2 Study of Stereotactic Body Radiation Therapy for Patients with Oligometastatic Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Nov 1;108(3):707-715. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.05.003. Epub 2020 May 14. PMID: 32417405.
[3] Xu Y, Dong B, Zhu W, et al. A Phase III Multicenter Randomized Clinical Trial of 60 Gy versus 50 Gy Radiation Dose in Concurrent Chemoradiotherapy for Inoperable Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Clin Cancer Res. 2022 May 2;28(9):1792-1799. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-21-3843. PMID: 35190815.
[4] Takeuchi H, Ito Y, Machida R, et al; Japan Esophageal Oncology Group of the Japan Clinical Oncology Group. A Single-Arm Confirmatory Study of Definitive Chemoradiation Therapy Including Salvage Treatment for Clinical Stage II/III Esophageal Squamous Cell Carcinoma (JCOG0909 Study). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022 Nov 1;114(3):454-462. doi: 10.1016/j.ijrobp.2022.07.007. Epub 2022 Aug 4. PMID: 35932949.
[5] Yu R, Wang W, Li T, et al. RATIONALE 311: tislelizumab plus concurrent chemoradiotherapy for localized esophageal squamous cell carcinoma. Future Oncol. 2021 Nov;17(31):4081-4089. doi: 10.2217/fon-2021-0632. Epub 2021 Jul 16. PMID: 34269067.
[6] Xu J, Kato K, Raymond E, et al. Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first-line treatment for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (RATIONALE-306): a global, randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2023 May;24(5):483-495. doi: 10.1016/S1470-2045(23)00108-0. Epub 2023 Apr 17. PMID: 37080222.
[7] 中国抗癌协会指南工作委员会.2022中国肿瘤整合诊治指南（CACA）[M].天津：天津科学技术出版社，2022.
[8] Tang H, Wang H, Fang Y, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy versus neoadjuvant chemotherapy followed by minimally invasive esophagectomy for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma: a prospective multicenter randomized clinical trial. Ann Oncol. 2023 Feb;34(2):163-172. doi: 10.1016/j.annonc.2022.10.508. Epub 2022 Nov 15. PMID: 36400384.
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