急性髓系白血病（AML）是一类异质性造血干细胞疾病。世界卫生组织修订的第四版造血和淋巴组织肿瘤分类定义了19种AML亚型。随着新一代测序技术的出现，越来越多的新型分子异常被发现，从而揭示了更多的AML亚型。最近在诊断时使用的RNA测序（RNA-seq）发现了越来越多的RARG重排病例。迄今为止，已报道15例NUP98::RARG、PML::RARG、CPSF6::RARG、NPM1::RARG和HNRNPc::RARG融合的患者。所有这些患者的临床表现、白血病细胞的细胞形态学和免疫分型特征与急性早幼粒细胞白血病（APL）惊人的相似。然而，这些患者对全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）的标准治疗无缓解，且预后不佳。这些患者存在RARG但缺乏RAR α(RARA)重排，这给疾病分类和治疗方案的选择带来困难。因此，迫切需要进一步研究RARG重排AML的分类、基本分子病理学和治疗方法。2023年7月11日，blood advances在线发表了来自中国学者（主鸿鹄、秦亚溱、张长林、黄金艳、胡炯、陈苏宁教授等）的一项针对RARG重排AML的全球性研究，【肿瘤资讯】特此整理，详情如下。
关键要点
Ø RARG重排的AML是急性髓系白血病的一种新亚型，具有一些独特的临床、免疫表型和遗传学特征。
Ø RARG重排的AML对ATRA和ATO的治疗不敏感，预后较差。
研究目的
本研究的目的是进一步确定RARG重排这一AML亚型的特征，并为其快速诊断和有效治疗提供信息。这是一项全球合作研究，以明确过去十年间从全球29个研究小组/机构收集的34例RARG重排AML患者的临床生物学特征、转录组和基因组学情况，以及治疗策略和预后。
研究方法
本研究在中国、西班牙、英国、韩国和美国的29个研究小组/机构的数据库中筛选了2011年至2021年间记录的RARG重排的AML病例。在本研究纳入的34例病例中，15例既往已有报道，在此对其治疗方法和结果进行了更新。RNA-seq预处理和图谱绘制 Hg38 RefSeq数据从加州大学圣克鲁斯分校基因组浏览器（University of California, Santa Cruz Genome Browser）下载。然后使用Hisat2（2.0.5版）和STAR（2.5.2b版）将原始RNA-seq序列与参考基因组进行比对。
研究结果
临床特征：
进一步分析33例患者的详细信息。3例患者分别为1岁、10岁和13岁的儿童。发病时，最常见的症状是出血或自发性瘀斑（33例患者中有18例[54.5%]）、气喘（33例患者中有8例[24.2%]）和发热（33例患者中有18例[54.5%]）；出血或自发性瘀斑是典型APL患者更常见的症状（P=0.0114）。13例患者（38.2%）的白细胞（WBC）>10×109/L。33例患者中分别有18例（54.5%）和33例（100%）出现纤维蛋白原水平低于150 mg/dL和D-二聚体水平高于500 μg/L的凝血功能障碍。与RARG重排的AML患者相比，典型APL患者的血红蛋白水平相对较高(P=0.0170)，凝血酶原时间(P=0.0061)和部分凝血活酶时间(P=0.0023)较长，D-二聚体水平较高(P<0.0001)。
形态学：
在34例患者中，25例（73.5%）白血病囊泡的形态学特征与典型（高颗粒）M3囊泡相似，9例（26.5%）与变异（低颗粒）M3v相似。典型和非典型APL特征均可在该组患者中发现。14例（41.2%）患者的细胞质中存在特征性的Auer小体，以束状或单个Auer杆状随机分布。
图1显示了本研究中8例患者（通用患者号[UPNs]10、11、14~17、19和31）和4例PML::RARA患者的形态学特征。核常呈肾形、双叶形或不规则形，大小不一。典型的高颗粒原髓鞘细胞表现为紫色胞质颗粒或堆叠的丝束，完全遮盖了核-胞质边缘（图1；UPNs 10、15~16和31）。低颗粒原核细胞的特点是胞质充满细小的尘埃状颗粒（图1；UPNs 14和19）。大多数非典型原髓鞘细胞核形状规则，颗粒稍粗（图1；UPNs 11和17），假Chediak颗粒。
图1 RARG重排AML患者的形态学和免疫表型特征。(A)8例RARG重排患者（上图和中图）和4例PML::RARA患者（下图）的形态学特征。大多数胚泡具有高颗粒胞质（UPNs 11, 15~17, 31和APL-1, -2, and -4）或低颗粒胞质（UPNs 10, 14, 19和APL-3）。一些病例中还存在Auer小体（UPNs 10，14和APL-1和-2）。(B)RARG重排患者(X::RARG，n=34)与PML::RARA患者(n=221)的免疫分型特征比较。除CD38（0 vs 98.5%；P<0.0001）和CD117（84.4% vs 96.7%；P=0.01）外，两组患者表面标志物表达无差异。
免疫表型：
通过流式细胞术了解到，CD33+、CD13+、CD117+、CD34-、CD11b-和HLA-DR-组成了典型APL的免疫表型。在RARG重排的AML中，白血病原始细胞大多数为CD33+（33例患者中33例[100%]）、CD13+（33例患者中32例[97%]）和CD117+（32例患者中27例[84.4%]），但只有少数为CD34+（29例患者中3例[10.3%]）、CD11b+（28例患者中2例[7.1%]）和HLA-DR+（32例患者中7例[21.9%]）；所有原始细胞均为CD38-（26例患者中0例）。27例患者中有9例（33.3%）的白血病原始细胞表达CD56（图1）。
研究者将观察到的patterns与之前报道的221例PML::RARA阳性APL对照病例的免疫表型特征进行了比较。除了CD38 (0% vs 98.5%; P<0.0001)和CD117 (84.4% vs 96.7%; P= 0.01；图1)外，RARG重排的AML和APL病例之间表面标志物的表达无统计学差异。
细胞遗传学：
33例患者中有19例（57.6%）发现细胞遗传学异常。12例患者发生涉及RARG基因所在的12q13染色体的易位，其中9例发生t(11;12)(p15;q13)，1例发生t(12;13)(q13;q13)，1例发生t(12;15)(q13;q22)，1例发生t(12;19)(q13;p13.1)，7例发生其他核型异常。14例CPSF6::RARG患者中0例发现12q13的转位，11例NUP98::RARG患者中9例发现12q13的转位，6例HNRNPc::RARG患者中2例发现12q13的转位，1例PML::RARG患者中1例发现12q13的转位，1例NPM1::RARG患者中0例发现12q13的转位，1例HNRNPm::RARG患者中0例发现12q13的转位。
分子生物学：
14例患者（41%）有CPSF6::RARG，11例（32%）有NUP98::RARG，6例（18%）有HNRNPc::RARG，1例有HNRNPm::RARG，1例有PML::RARG，1例有NPM1::RARG。22例患者有RNA-seq数据的详细融合位点。RARG的融合位点位于外显子4和外显子1/2，分别占22例患者中的18例（81.8%）和4例（18.2%）。
24例RARG重排患者的NGS结果显示，并发突变为WT1（24例患者中有14例[58.3%]）、KRAS（24例患者中有3例[12.5%]）、NRAS（24例患者中有2例[8.3%]）、TP53（24例患者中有2例[8.3%]）、TET2（24例患者中有2例[8.3%]）。在RARG重排的患者中未发现FLT3-ITD或-TKD突变，与APL患者相比，这些突变的发生率明显较低。图2A显示了RARG重排AML患者和APL患者同时发生突变的不同频率。WT1和FLT3突变（包括-ITD和-TKD）的频率在两组间存在显著差异（分别为58.3% vs 19.0% [P<0.001]；0% vs 28.9% [P=0.002]；0% vs 23.9% [P=0.007]）。
图2 RARG重排AML的基因组和转录组情况。(A）在24例RARG重排患者（左）和142例PML::RARA融合的APL患者（右，供比较）中发现的并发突变基因的频率。
为探讨RARG融合基因是否构成AML的一个独特亚型，对RARG重排样本（n=22）与PML::RARA（n=66）和非APL AML（n=113）样本的基因表达谱进行了无监督分层聚类比较。22例RARG重排样本中有18例（81.8%）聚集在一起，强烈提示了一种新的亚型（图2B）。图2C-D显示了3个亚型中差异表达的基因。根据免疫分型，CD38表达在RARG重排样本中明显下调，而在APL和其他AML样本中上调。
图2 RARG重排AML的基因组和转录组情况。(B)无监督分层聚类确定了RARG重排(RARG)的独特基因表达模式。带有PML::RARA (APL)的AML患者和其他没有RARG或RARA重排的患者作为对比。列表示AML患者，行表示每个患者的基因表达水平。热图中表达过高或过低的基因分别用红色或蓝色表示。(C-D)有RARG重排(RARG)、PML::RARA(APL)的AML患者和无RARG或RARA重排(AML)的其他患者之间的差异表达基因(DEG)比较。 (C)显示3个亚型之间DEG的火山图。最重要的DEGs或相关基因被标记，CD38、RARA和RARG被突出显示。(D）显示了代表性基因的表达水平分布。X轴表示3个亚型，Y轴表示基因表达水平（FPKM）的对数。每个点对应1个样本。采用Wilcoxon秩和检验确定差异的显著性水平。FPKM，每百万千碱基片段。髓系TF，髓系转录因子。
治疗和结局：
16例接受ATRA+ATO诱导治疗（≥14天）的患者均出现ATRA+ATO耐药，随后接受类似AML诱导治疗。其余18例患者接受了ATRA/ATO（＜14天）和类似AML诱导治疗。类似AML诱导治疗包括阿糖胞苷（100 mg/m2/天，7天）和柔红霉素（45~60 mg/m2，3天）或伊达比星（10~12 mg/m2，3天）或高三尖杉酯碱（2 mg/m2/天，7天）。
在33例可评估治疗反应的患者中，23例（69.7%）出现CR，其中约半数患者在化疗2个周期后达到CR。研究者无法评估1例转院患者的CR，因为没有详细的信息。45天内的早期死亡率为29.4%（34例患者中有10例），死亡的主要原因是出血（6例）。
获得CR后，23例患者中有18例（78.3%）接受了类似AML方案的巩固治疗，包括大剂量阿糖胞苷（18例）或自体造血干细胞移植（1例），18例患者中有11例复发。4名患者在首次CR时接受异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，造血干细胞移植后3~12个月的随访期间未出现复发或死亡。5例患者在第二次CR时接受了异基因造血干细胞移植：4例患者在造血干细胞移植后44，12，5和2个月复发，1例患者在造血干细胞移植后1个月死于感染。
截至2021年12月，33例患者中有10例仍然存活，中位随访时间为14个月（4~131个月）。估计的2年累计复发率、无事件生存率和总生存率分别为68.7%、26.7%和33.5%（图3）。
图3 RARG重排患者的CIR、EFS和OS（n=34）。CIR，累积复发率；EFS，无事件生存期；OS，总生存期。
研究结论
这是RARG重排AML迄今为止最大病例数和参与中心的研究，研究者提出了多维证据来描述RARG重排的新型AML亚型的特征。该亚型与APL不同，具有独特的临床特征、形态学、免疫分型、细胞遗传学、基因组和转录组、治疗反应和预后。通过流式细胞术检测CD38表达可快速鉴别，并可作为排除RARG重排的简单诊断标志物。及时启动化疗并避免早期死亡和随后的复发是尚未满足的迫切需求。未来前瞻性临床试验研究分子靶向治疗与当前化疗的组合是治疗这种难治性疾病的必要条件。
Hong-Hu Zhu, Ya-Zhen Qin, et al. A global study for acute myeloid leukemia with RARG rearrangement. Blood Adv (2023) 7 (13): 2972–2982.
https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2022008364
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