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基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专家共识（2023年版）-6个要点

2023年07月07日

来源：刘之说

专家共识 1：原发灶不明肿瘤（carcinoma of unknown primary，CUP）是经临床、影像、病理和实验室指标等全面检查后仍难以从解剖学上确定原发灶部位的转移性肿瘤，CUP异质性高，临床表现多样，发病机制和病理过程相对复杂，相关理论模型研究仍在不断探索中

专家共识 2：组织病理学诊断是 CUP 诊断的金标准。在无法取得满意的组织标本时，细胞学蜡块切片+IHC也可提供一定的病理诊断信息。在临床实践中，不能单独依赖发病部位和病理类型推测原发部位，需结合患者临床疾病表型、病理生理指标变化、影像学分析结果、分子诊断信息及肿瘤临床流行病学等多种因素，相互指导和印证以提高CUP诊断准确性

《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）：多原发和不明原发肿瘤（2022）》提出，对于CUP，推荐采用IHC和肿瘤组织起源基因检测对活检组织进行分析从而确定肿瘤组织起源

专家共识 3：鼓励广泛开展基于分子肿瘤学专家组模式（molecular tumor board，MTB）的 CUP临床诊疗实践，对于大多数预后不良型 CUP 患者而言，依据倾向性组织病理诊断而采取的经验性化疗，在传统上仍被认为是标准的一线治疗。病理学明确为预后良好亚型CUP的患者，充分评估其临床特征、病理特征后，可尝试对孤立或局限性病灶进行根治性切除，但临床获益尚未证实

国际上常用的肿瘤治疗指南基本上是基于原发部位分类的，而 CUP 缺乏原发肿瘤来源的证据，临床治疗方案应基于患者的临床病理学亚型和预后特征。根据临床和病理学特征，CUP 患者可划分为不同亚型。少数患者（15%~20%）通过 IHC 标志物和临床病理特征可确定原发肿瘤来源的类型且伴有良好预后，即预后良好组，包括单个小病灶且可能可切除肿瘤的患者、中线部位的淋巴结低分化癌、颈部淋巴结鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、孤立性腹股沟淋巴结 SCC、低分化神经内分泌癌、女性盆腔乳头状腺癌、仅累及女性腋窝淋巴结的腺癌、PSA 升高的成骨性转移癌等。这类肿瘤对基于假设肿瘤来源的治疗反应较好，可通过恰当的多学科治疗很好地控制疾病进展。但是，大多数 CUP 患者（80%~ 85%）对治疗的敏感性为中度水平，中位总生存期一般短于 1 年（6~10 个月），为预后不良型

外科治疗

CUP 的外科治疗主要针对预后良好组亚型，该类患者术前需对其临床特征、病理特征进行充分评估，以孤立或局限性病灶能进行根治性手术为基本原则，否则应放弃外科手术。女性孤立腋窝淋巴结转移癌、原发性颈部淋巴结转移性鳞状细胞癌、女性腹膜浆液性乳头状腺癌、腹股沟淋巴结孤立性鳞状细胞癌和单发、病灶局限且较小的来源不明转移性肿瘤等类型可考虑采取积极的手术治疗方式，可获得较长的生存期。预后不良组患者不推荐常规使用手术治疗，例如包括累及多个器官（如肝、肺、骨）、低分化癌、多发性脑转移肿瘤（腺癌或鳞状细胞癌）、多发性转移性骨癌（腺癌）、多发性肺/胸膜转移癌（腺癌）等。外科治疗原则为尽最大可能避免术中因各种原因无法完成根治性手术而仅仅行开腹探查及组织活检术为必要条件，以“减瘤”或“减症”为目的的外科治疗方式仍存在较大争议，不做常规推荐

内科治疗

已确定原发肿瘤来源的预后良好亚型 CUP 的内科治疗策略主要遵循原发肿瘤的相应治疗建议，治疗方式为局部治疗或者以铂类为基础的化疗方案，这类患者对化疗敏感，有治愈机会。对于大多数预后不良型CUP患者来说，经验性化疗在传统上被认为是标准的一线治疗，但获益并不显著，其应答率低于40%，中位生存期低于11个月，2年生存率低于20%。目前欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南共同推荐的化疗方案主要包括顺铂+吉西他滨，紫杉醇+卡铂，多西他赛+卡铂，卡培他滨+奥沙利铂，吉西他滨+伊立替康

专家共识 4：基于手术切除或穿刺活检的肿瘤组织是CUP 分子检测的主要检测样本。当转移性肿瘤组织样本难以获取或组织样本质控不合格时，体液样本也是研究 CUP 起源和分子特征的可行材料之一。转移至骨的CUP行分子检测时，尽量不使用需脱钙的骨组织；若无法避免，则使用 EDTA 脱钙处理的骨组织样本

专家共识 5：基于不同来源肿瘤基因表达谱（gene expression profiling，GEP）差异的分子检测是当前CUP分子溯源相对成熟的技术手段，倡导临床应用已获 NMPA 和 FDA 批准的商业化试剂，并建立融合组织病理诊断信息的标准化报告体系。基于基因突变谱、microRNA、DNA甲基化等多组学特征分析的CUP原发灶溯源检测技术正逐步成熟发展，有望进一步助推CUP精准诊断能力的提升

专家共识 6：基于 CUP 患者起源组织的特异性治疗和基于基因组变异的靶向治疗的临床疗效需开展大规模前瞻性临床研究进一步探索。预后不良型CUP 患者可能从ICI治疗中获益，TMB、MSI⁃H等泛肿瘤标志物具有一定应用价值

ESMO 和NCCN都发布了关于在 CUP患者中使用 NGS的建议，CACA指南明确推荐采用IHC和肿瘤组织起源基因检测对活检组织进行分析从而确定肿瘤组织起源

基于基因变异特征分析的技术平台和数据目前尚存在一些局限性，如由于不同CUP癌症之间分子图谱的相似/重叠，难以区分由此类变异特征存在的CUP之间的差别。此外，一些更加罕见的癌症类型并没有包含在肿瘤基因组数据库中，导致其前期的研究数据不足；不同技术平台间数据的通用性也会导致无法有效快速累计数据构成大规模数据库，这也是一个根本性的待解决的问题。基于分子谱分析 CUP 治疗靶点的临床价值和患者获益（总生存期等）仍需要大规模的伞式临床试验进行验证，以评估准确诊断CUP对临床结局的提升效用及卫生经济价值

文献来源

蔡明,辇伟奇,王宏伟等.基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专家共识(2023年版)[J].中国癌症防治杂志,2023,15(03):252-262.

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责任编辑：肿瘤资讯-Kate
排版编辑：肿瘤资讯-Kate

2023年07月07日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

内容很精彩，值得学习！

2023年07月07日

刘敏

濮阳市安阳地区医院 | 肿瘤内科

临床实践中，不能单独依赖发病部位和病理类型推测原发部位，需结合患者临床疾病表型、病理生理指标变化、影像学分析结果、分子诊断信息及肿瘤临床流行病学等多种因素，相互指导和印证以提高CUP诊断准确性

2023年07月07日

王福军

牡丹江市肿瘤医院 | 肿瘤外科

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